Главная Университет Университет в СМИ Врач общей практики: международный опыт

Врач общей практики: международный опыт

 
Планируется, что к 2020 г. в Беларуси участ­ковых терапевтов полностью заменят врачи общей практики. Это сложная и комплексная реформа, которая касается не только первичного, но и вторичного звена медицины, а также системы образования. Какими компетенциями владеют врачи общей практики, каковы их основные функции, место и роль в системе здравоохранения, как их деятельность повлияет на работу узких специалистов, какова их роль в борьбе с неинфекционными заболеваниями — эти вопросы обсуждались в редакции журнала «Здравоохранение» совместно с сотрудниками Всемирной организации здравоохранения, которые оказывают техническую помощь национальным специалистам в проведении реформ.

Батыр Аманович Бердыклычев, руководитель странового офиса ВОЗ в Беларуси:

— Основа первичного здравоохранения — работа врача общей практики в команде с медицинской сестрой. Вопросы, связанные с эффективной работой врача общей практики, являются актуальными и приоритетными не только для Беларуси, но и для многих стран мира. В этом году юбилейная конференция ВОЗ в Алма-Ате, приуроченная к сорокалетию принятия Алма-Атинской декларации, будет посвящена поддержке и укреплению первичной медико-санитарной помощи. Первичное звено необходимо рассматривать во взаимодействии со всеми уровнями здравоохранения, включая вторичный и третичный. В отчете ВОЗ (2000) проведен обзор систем здравоохранения и определены их 4 основные функ­ции: стратегическое руководство, обеспечение ресурсами, финансирование и организация предоставления медицинских услуг. Эффективность работы врача общей практики или семейного врача во многом будет зависеть от того, как построена вся система, начиная с взаимодействия врача, медсестры и помощника врача, системы до- и последипломной подготовки. Взаимосвязь врача общей практики с узкими специалистами, существующая система направлений на другие уровни, финансирование, мотивация для врача и механизмы оплаты со стороны пациента также влияют на окончательный результат. Чтобы продемонстрировать комплексность и взаимосвязь множества влияющих факторов, приведу лишь один пример: человеку с повышенным артериальным давлением семейный врач назначает необходимую гипотензивную терапию, но если механизмы оплаты не предполагают компенсацию, то выполнение этой рекомендации пациентом будет очень ограничено.

Валентин Зигмундович Русович, координатор программ по общественному здравоохранению:

— Мне посчастливилось изучить работу врача общей практики с разных сторон: я проработал врачом общей практики в течение 13 лет в сельской местности в Беларуси, была возможность посмотреть, как организовано первичное здравоохранение в Нидерландах во время зарубежной стажировки. Также был главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Республики Беларусь по общей врачебной практике и первым председателем общественного объединения Белорусского общества врачей общей практики, поэтому в деталях знаком с обсуждаемой темой. По определению ВОЗ, врач общей практики и семейный врач — абсолютные синонимы. В некоторых языках (голландском, немецком) буквальный перевод — домашний врач, врач общей медицины и так далее. Но самое важное не в названии, а в том, какая подготовка и функции закладываются в понятие врача общей практики. Врач общей практики — это подготовленный специалист в области первичной медицинской помощи первого контакта с пациентами любого возраста и пола. Требования к подготовке врачей общей практики в странах Европей­ского союза сейчас едины: три года последипломной резидентуры преимущественно в учебных амбулаториях (практиках), где работают семейные врачи-тренеры, плюс в эти три года входят короткие (до 1 мес) ознакомительные практические ротации на базе стационаров (приемный покой, педиатрия, неврология, ЛОР, психиатрия, геронтология, наркология, гинекология и так далее). Недавнее открытие интернатуры на базе всех медицинских университетов в Беларуси — важный шаг в правильном направлении укрепления общей врачебной практики.

Существует множество заблуждений насчет того, сколько пациентов постоянно наблюдает врач общей практики. На одного семейного врача приходится не 30—40 семей или человек, как многие представляют, а от 1000 и до 2700 пациентов, в среднем около 1800. К такому числу пришли в Великобритании, Нидерландах и других странах Европы. В европейском первичном здравоохранении пациенты сами выбирают врача общей практики, у которого хотят наблюдаться сами или всей семьей. Классический семейный врач в Европе впервые знакомится со специальностью общей врачебной практики в медицинском университете на додипломных клинических циклах, затем участвует в конкурсе и оканчивает последипломную 3-летнюю резидентуру (ординатуру) по общей врачебной практике, начинает и заканчивает свою карьеру в общей врачебной практике, не уходя через несколько лет в стационар или другие узкие специальности. Это несколько отличается от существующих в Беларуси представлений о том, что врач общей практики — это промежуточный этап, чтобы в будущем стать узким специалистом.

Арнольдас Юргутис, консультант Европей­ского центра ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, доктор медицинских наук, профессор:

— На примере личного опыта я бы хотел объяснить, чем отличается участковый терапевт от врача общей практики. До того как в 2016 г. я перешел работать в Европейский центр ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате, 29 лет отработал в сельской амбулатории, в 1987 г. начинал как участковый терапевт, а в 1996 г. переквалифицировался на семейного врача. Имел возможность учиться семейной медицине и организации первичной медицинской помощи не только в Литве, но и в странах с более глубокими традициями семейной медицины — Швеции, Норвегии, Нидерландах, Великобритании и др.

После окончания медицинского вуза как терапевт я был хорошо обучен распознавать симптомы болезней внутренних органов, назначать и интерпретировать результаты лабораторных и диагностических исследований, правильно устанавливать диагнозы, выбирать научно доказанное лечение. Работая терапевтом, старался быть хорошим клиницистом и специалистом. В поликлиническом звене практиковались активные медицинские интервенции, медсестры выполняли мои назначения, в основном состоящие из внутримышечных или внутривенных инъекций. Нашу деятельность контролировали узкие специалисты, они выступали в качестве экспертов по определенным заболеваниям и консультировали участковых терапевтов. Когда я начинал учиться семейной медицине, то думал, что разница будет только в том, что буду знать и лечить больше заболеваний. Однако я узнал, что семейная медицина — это более сложная специальность, чем только расширенные знания и навыки по установлению диагнозов. Наблюдая в 1992 г. в Швеции прием семейного врача, я удивился, как долго он выслушивал пациента, как вовлекал его в диалог во время приема, обсуждал в начале консультации симптомы и другие возможные проблемы, а в конце консультации согласовывал с пациентом назначения. Я недоумевал, зачем врач делал паузы, долго расспрашивал пациента о, как мне казалось, ненужных обстоятельствах, ждал пока пациент обдумает полученную информацию и выскажется. Мне казалось, что все и так понятно, можно просто поставить диагноз, выписать назначение и перейти к приему следующего пациента. Но в процессе обучения я понял, как много факторов влияет на поведение пациента с определенным диагнозом, на его отношение к собственному здоровью и медицинской помощи, на приверженность к назначенному плану лечения. После обучения мои взаимоотношения с пациентами изменились. Я больше обращал внимание на то, как один и тот же диагноз проявляется и принимается разными пациентами, в зависимости от их образования, образа жизни, опыта других заболеваний, влияния членов семьи. Я понял, что как семейный врач я должен быть больше специалистом по общению с пациентами, а не только в постановке диагноза. Я знаю их поведение, психологические и социальные аспекты. Работа семейного врача направлена на человека. Это не просто эксперт, который дает рекомендации, он общается на равных с таким же экспертом-пациентом, который имеет свою точку зрения на свое заболевание, симптомы и иногда приходит со своими аргументированными убеждениями в том, какие нужны дальнейшие исследования и назначения. Чтобы избежать конфликта, необходим диалог. При современной доступности информации пациенты сами настаивают на определенном лечении, и задача врача — понять желания больного, а потом терпеливо и грамотно, основываясь на фактах, согласовать с ним оптимальный способ решения его проблемы со здоровьем. Сегодня, когда маркетинг технологий притягивает все больше пациентов, а количество пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями увеличивается, ВОЗ подчеркивает острую необходимость в правильно организованном первичном здравоохранении, которое больше ориентировано на потребности людей и больше вовлекает пациентов в процессы оказания помощи. Также все больше подчеркивается польза медицинских сестер и помощников врачей. В первичном здравоохранении должен работать квалифицированный семейный врач (его называют и врачом общей практики), который действительно контролирует ситуацию в обслуживаемом участке и видит население в целом. Семейный врач должен уметь вовремя идентифицировать и мотивировать пациентов из группы риска вовремя пройти профилактический осмотр. Подчеркну, что для семейного врача важны компетенции эффективной коммуникации, умение общаться с пациентом как равный с равным и учитывать его взгляды. Узкий специалист видит отдельные, серьезные заболевания, а врач общей практики — наиболее распространенные и владеет общей картиной заболеваемости, потому что чаще сталкивается с ними. Также врачу общей практики пригодятся знания менеджмента, чтобы уметь управлять командой для полноценного функционирования. Он должен владеть методами целостного подхода, видеть не только медицинские симптомы, но и психологические, и социальные аспекты. Важно во время приема успеть уделить внимание не только основной жалобе пациента, но и его повседневному поведению, которое может влиять на состояние здоровья. Например, пациент приходит с вирусной инфекцией, которая легко определяется, оговаривается план лечения, однако большее время потребуется для выяснения наличия у него хронических заболеваний и факторов их риска, а также мотивации относительно самостоятельного контроля этих состояний и приверженности к лечению. Для обучения пациентов с хроническими заболеваниями и использования так называемого мотивированного консультирования очень полезными помощниками (после определенного обучения) становится медицинская сестра и/или помощник врача, так как у врача общей практики при увеличивающихся потоках «хронических» пациентов на это может не хватать времени.

В. З. Русович:

— Мы переходим к обсуждению трудностей, которые возникли на пути укрепления первичной помощи в общеврачебной практике. В этой связи я хотел бы привести выражение, которое мне очень нравится: «Если ты попал в яму и хочешь из нее выбраться, то первым делом нужно перестать копать». Хотел бы привести данные опроса самих участковых врачей в Беларуси об основных причинах текучести кадров в ПСМП, которые до сих пор актуальны. Лидеры среди причин — большое количество бумажной работы (отчеты и документация) и недостаточный уровень оплаты труда (65% врачей согласны с этим утверждением). Третья причина — большая нагрузка на приеме (64%). С другой стороны, только 7% опрошенных врачей общей практики объясняют текучесть кадров неинтересной работой*. В итоге пациент приходит на прием, а врач занят заполнением форм медосмотров, больничных листов, справок для бассейна и так далее. ВОЗ рекомендует реформировать систему выдачи кратковременных листов нетрудо­способности для того, чтобы уменьшить поток административных посещений пациентов в связи с тривиальными заболеваниями с самопроизвольным излечением. Предлагается уменьшить количество традиционных медицинских осмотров с неоправданным привлечением узких специалистов. Полученное время лучше уделить семейной обстановке, профилактике факторов риска, помочь пациенту, например, бросить курить, изменить двигательную активность, заинтересовать в уменьшении потребления алкоголя. Причина жалобы пациента на боли в животе может заключаться в том, что он выкуривает две пачки сигарет и на выходных употребляет алкоголь в больших количествах. Для того чтобы он рассказал об этом, важно доверительное отношение, конфиденциальность консультации. Эксперты ВОЗ, оценивавшие систему ПМСП в Беларуси, указывают, что присутствие медицинской сестры в кабинете участкового врача / врача общей практики снижает конфиденциальность консультации. Врач общей практики оказывает помощь не только в области терапии, но и помогает в решении постоянно увеличивающихся психологических и психосоциальных проблем. В Западной Европе количество консультаций по психологическим проблемам у врача общей практики превышает количество аналогичных у психотерапевтов. К психотерапевтам попадает человек с проблемой, с которой не может справиться врач общей практики. В нашей традиционной системе к участковому терапевту не приходят на консультацию пациенты с депрессией, злоупотребляющие алкоголем, имеющие психоэмоциональные нарушения. Как следствие, врачи не обладают навыками беседы на темы, которые выходят за пределы терапии.

Андрей Георгиевич Фоменко, координатор проекта «Белмед» странового офиса ВОЗ:

— Я хотел бы остановиться на тех практических шагах, которые предпринимаются сейчас в Беларуси по усилению первичной медицинской помощи, и примерах сотрудничества национальных специалистов с ВОЗ и системой ООН в целом в этой области. Одной из причин повышенного внимания к первичной медицинской помощи и необходимости ее совершенствования является адаптация системы здравоохранения к современным демографическим и эпидемиологическим условиям, в частности, таким как старение населения и увеличение бремени неинфекционных заболеваний. Проблема неинфекционных заболеваний — актуальный вызов не только для системы здравоохранения, но и для всей страны. Этой проблеме уделено ключевое внимание в государственной программе «Здоровье народа и демографическая безопасность» на 2016—2020 гг. Возможностей, которыми сейчас обладает наша система здравоохранения, недостаточно для эффективного полноценного ответа на этот вызов. Так происходит потому, что наша система унаследовала многие черты советской медицины и системы Н. Семашко. Длительное время она была ориентирована на госпитальное звено, при этом первичная помощь оставалась в тени. Такая стратегия была эффективна для борьбы с инфекционными заболеваниями, но не подходит по своей структуре для уменьшения количества неинфекционных заболеваний. Сложные, комплексные системы здравоохранения перестраиваются медленно и тяжело. Существуют научные доказательства и есть хорошие примеры из практики, подтверждающие, что система здравоохранения при укреплении первичного звена может играть одну из ключевых ролей в борьбе с неинфекционными заболеваниями. Основная причина неинфекционных заболеваний — поведенческие факторы риска, такие как курение, злоупотребление алкоголем, недостаточная физическая активность, несбалансированное питание. Факторы, которые, казалось бы, находятся в стороне от системы здравоохранения. Однако модель первичной медицинской помощи может воздействовать на эти факторы риска, но для этого нужен не только вклад врача и медицинской сестры, но и помощь самого пациента. В центре внимания системы здравоохранения и медицинских услуг — человек. Это ключевой принцип, на котором строятся стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями в первичном звене. Внедрение и адаптация таких инновационных механизмов является целью проекта «Белмед», который финансируется Европейским союзом и реализуется ВОЗ, Программой развития Организации Объединенных Наций (ПРООН), Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Фондом Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. ВОЗ ответственен за подкомпонент, связанный с пилотированием новых моделей первичной медицинской помощи. Учитывая нашу специфику и различия структуры системы медицинской помощи в городской и сель­ской местности, в качестве пилотных площадок реализации проекта выбраны городская поликлиника № 39 Минска и Горецкая центральная районная больница, которая включает поликлинику и сеть амбулаторий. На этом уровне мы продвигаем рекомендации, разработанные ВОЗ. На первичном звене мы отрабатываем механизмы, помогающие эффективно воздействовать на факторы риска и контролировать основные неинфекционные заболевания. Международные эксперты ВОЗ в сотрудничестве с национальными специалистами проводят обучение персонала пилотных учреждений, в которых задействованы актуальные разработки и методы, ориентированные на пациента. Серия обучающих семинаров уже дала ожидаемый эффект, у медицинского персонала появилась уверенность в своих силах. Не остаются без внимания и остальные функции системы здравоохранения, которые должны поддерживать изменения, происходящие в первичном звене. Введение финансовых стимулов сделает работу команды первичной медицинской помощи нацеленной на результат. Необходимо, чтобы оценка труда в материальном выражении зависела не только от количества проведенных консультаций, но и от происходящих изменений в структуре заболеваемости, поведении пациента, показателях работы системы здравоохранения, снижении уровня госпитализаций или уменьшении числа вызовов скорой помощи. Как уже отмечалось, традиционная модель приема, когда медицинская сестра находится в одном кабинете с врачом, нарушает конфиденциальность и часто мешает пациентам открыто обсуждать свои проблемы. Мы отмечаем это как серьезный барьер. Одно из наших предложений — внедрение таких структурных изменений, при которых врач общей практики, медсестра и помощник врача будут находиться в разных кабинетах и вести самостоятельный прием. Такая форма приема, достаточное количество времени и комфортная обстановка более располагали бы для откровенного разговора медицинского работника и пациента для решения определенных проблем. Врач и его команда должны обладать достаточной компетенцией, навыками коммуникации для того, чтобы работать с пациентами в профилактическом направлении.

Европейское бюро ВОЗ проводило оценку возможностей системы здравоохранения для борьбы с неинфекционными заболеваниями и пришло к выводу, что наши специалисты при наличии хорошей материально-технической базы и клинических навыков недостаточно компетентны в сфере общения с пациентами. До сих пор преобладает биомедицинский подход, то есть ориентация на диагноз, о чем говорил А. Юргутис, в то время как психосоциальный подход требует умения вести и поддерживать беседу, мотивировать пациента на принятие важных решений. Для врачей и медицинских сестер пилотных участков разработаны рекомендации и методические пособия, где изложены инструкции для улучшения навыков эффективного общения с пациентами. Проект «Белмед» будет длиться еще около года, за это время мы еще сможем отработать новые модели, обучить больше медицинских работников, вовлечь национальных специалистов. Значительный интерес к проекту наблюдается со стороны всего профессионального сообщества, а не только участников пилотных учреждений. К окончанию проекта мы предоставим руководству здравоохранения научные доказательства того, что предложенная ВОЗ модель борьбы с неинфекционными заболеваниями позволяет достичь высоких результатов. Повышение эффективности работы системы здравоохранения — это тот результат, на который мы ориентируемся в конечном итоге.

А. Юргутис:

— Реформы первичного здравоохранения наиболее четко были очерчены в Алма-Атинской декларации, принятой 12 сентября 1978 г. Однако, несмотря на стремление к укреплению первичного звена, престижным все же остается вторичное здравоохранение, отчасти из-за концентрации высоких технологий и инноваций в этом сегменте. Во многих странах, а не только в Беларуси, население стремится к узким специалистам, доверяя им больше. В Беларуси действительно хорошо доступна узкоспециализированная помощь на высшем уровне, но при этом зачастую не проводятся интервенции в первичной помощи по раннему выявлению заболеваний и факторов риска. Например, когда во время миссии ВОЗ мы разговаривали с мужчинами, лежащими в реанимации после перенесенного инфаркта миокарда, стало известно, что они в течение последнего года напрямую обращались к узким специалистам по разным проблемам (ЛОР, ортопед), но никто им не измерял давление в течение нескольких лет, не говорил о факторах риска. Пилотный проект в Горках подтверждает, что при правильном обучении специалистов первичного звена пациенты быстро проникаются доверием к обученной команде первичной помощи. Одна из медицинских сестер говорила, что люди сначала относились с подозрением к тому, что медсестра может оказать им квалифицированную помощь, а теперь ходят только к ним. Мы обеспечили медицинскому персоналу компетенции, необходимые в первичном здравоохранении, и уже получили результат. Население должно понять, что получит необходимую помощь в большем объеме и лучшего качества, изначально обращаясь к первичному здравоохранению. Семейный врач охватывает большую территорию, имеет опыт взаимодействия с пациентами всех возрастов, благодаря чему у него сильнее развит контекстуальный фактор. В Беларуси и во многих других странах, в которых я работал, увеличивается количество жалоб на врачей от пациентов. Есть исследования ВОЗ, которые доказывают, что удовлетворенность работой обученного семейного врача и в целом системой здравоохранения у пациентов выше, чем в тех странах, где отсутствует ориентация на семейную медицину. Именно сплоченная команда (врач общей практики — помощник врача — медицинская сестра) может решить проблему недовольства населения услугами здравоохранения.

Б. А. Бердыклычев:

— Введение в номенклатуру медицинского персонала должности врача общей практики, изменение системы их подготовки, организации работы и дополнительные финансовые стимулы повысят престиж этой специальности и обеспечат приток необходимых кадров в первичное звено. Таким образом, повысится удовлетворенность как самого врача своей работой, так и пациента. Врач общей практики, удовлетворенный своей работой, — это важный фактор стабильности трудовых ресурсов в первичном здравоохранении.

Кроме того, введение должности врача общей практики экономически целесообразно. При правильной организации работы первичного звена 80—90% проблем со здоровьем населения могут и должны решаться именно на этом уровне. Пациент получит возможность обращаться к квалифицированному врачу, который смотрит на него не только как на больного, но и как на человека, видит картину в целом. С таким врачом можно обсудить проблемы, которые выходят за рамки основной жалобы, но, вероятно, являются причиной заболевания. При этом узкие специалисты также будут избавлены от необоснованных обращений и будут заниматься действительно сложными случаями.

В. З. Русович:

— Я ознакомился с литературой по экономиче­ской целесообразности введения должности врача общей практики. Упразднение узких специалистов, в том числе и педиатров-консультантов, конечно же, не подразумевается, и на враче общей практики не заканчивается система здравоохранения. Уменьшится потребность в узких специалистах за счет упразднения уникальной советской практики комплексных медосмотров. Ни в одной стране мира, за исключением стран бывшего Советского Союза, нет сверхзатратной системы, при которой здорового человека/ребенка осматривают 5—6 узких специалистов только для того, чтобы доказать, что он здоров. Если же необходимо провести медицинский/профилактический осмотр ребенка или, например, дать заключение для вождения автомобиля в пожилом возрасте (во многих странах Европейского союза вообще не проводятся периодические медицинские осмотры для получения любительских прав), осмотр проводит врач общей практики и только при необходимости направляет пациентов на консультацию к узким специалистам. Этот поход характерен и для соседних стран, например практика получения медицинской справки для поступления в вуз с прошлого года отменена и в России, поскольку даже наличие инвалидности у человека не должно быть препятствием к получению образования. Грубый подсчет: если каждый год в Беларуси в высшие и средние учреждения образования примерно поступают 100 000 молодых людей, то для получения справки требуется полмиллиона консультаций узких специалистов. За счет отмены таких консультаций появится время и возможность качественнее оказывать помощь людям с хрониче­скими заболеваниями. В 2009 г.
за счет снижения потребностей в консультациях узких специалистов и вызовов скорой помощи, как показали расчеты, на 1000 пациентов (на тот момент вели практику 600 семейных врачей) эконо­мический эффект составил 25 000 дол­ларов США.

Еще одна тема, которую хотелось бы затронуть, — это оказание помощи детям врачом общей практики. Сейчас в Беларуси реализуется подход, при котором постепенно врачи общей практики сначала начинают обслуживать взрослых в условиях городов, расширяя свои навыки по смежным специальностям. В условиях поэтапного перехода к общей практике это можно считать взвешенным промежуточным шагом. В перспективе врач общей практики должен вести и детей, и взрослых, как это происходит сейчас в сельской местности. В отличие от международной практики, в Беларуси сохраняется дробление додипломного медицинского образования и существуют педиатрический, санитарно-гигиенический, лечебный факультеты. Во всем мире существует только один общий медицинский факультет, а специализация (включая общую врачебную практику, педиатрию, хирургию, общественное здравоохранение и т. д.) осуществляется на этапе последипломной подготовки через резидентуру (ординатуру), которая длится от 3 лет (для врачей общей практики, педиатров, ЛОР-врачей) до 4—6 лет для хирургов и гинекологов. Педиатры в этой системе работают как специалисты консультирующего уровня в стационарах с более сложными случаями, куда их направляет врач общей практики. Семейный врач — это врач первого контакта, его задача выявить, заподозрить заболевание, чему поможет общение с членами семьи пациента. Уже сейчас есть данные, оправдывающие оказание медицинской помощи детям врачом общей практики. Сегодня в сельской местности около 600 врачей общей практики (70%) оказывают медицинскую помощь как детям, так и взрослым. В настоящее время отсутствуют данные, свидетельствующие об ухудшении оказания медицинской помощи детям, детская смертность не увеличилась. Приведу пример из моей практики об имеющихся факторах риска в наблюдаемой семье. Чаще всего родители бросают курить тогда, когда семейный врач помогает родителям осознать, что на 60% частота бронхитов или рецидивы среднего отита у их ребенка связаны с пассивным курением. Если бы такую семью отдельно наблюдал педиатр и терапевт, факт влияния курения родителей на здоровье ребенка остался бы незамеченным.

Ю. К. Абаев, главный редактор журнала «Здравоохранение. Healthcare», доктор медицинских наук, профессор:

— Здравоохранение возвращается к истокам, к старому принципу, высказанному Гиппократом: «Лечить не болезнь, а больного». Один из известных организаторов здравоохранения в России считает, что начинать реформы можно не раньше, чем будет подготовлена новая плеяда специалистов. У большинства специалистов уже сложились определенные стереотипы относительно лечебной деятельности, которые остаются и после переучивания. Чтобы лечить больного, а не болезнь, чрезвычайно важна гуманитарная составляющая, ведь именно она позволяет конструктивно вести диалог, понимать другого человека, быть к нему внимательным. В медицинских вузах акцент делается на специальных предметах, в качественном изучении же гуманитарных предметов не заинтересованы ни студенты, ни преподаватели. Количество часов, отведенных на изучение специальных предметов, увеличивается за счет сокращения количества гуманитарных предметов. Недавно я присутствовал при разговоре известного врача с пациентом. Последний был не удовлетворен ответами медика, ему хотелось больше ­человечности, сочувствия. Тогда специалист ответил: «То, что касается заболевания, я вам сказал, а остальное — к батюшке». Поэтому весьма важна гуманитарная подготовка молодых специалистов, которая уже на ранних этапах обучения позволяет заложить умение видеть в пациенте человека, разговаривать с ним на равных. К сожалению, пока что таких программ нет.

В. З. Русович:

— Для того чтобы в ЕС получить специализацию семейного врача, необходимо три года проходить учебную практику. Третий год — это самостоятельная работа. На протяжении этих лет молодой специалист знакомится с темами, которые не преподаются в белорусских вузах. Например, как распознать насилие в семье, депрессию, как общаться с пациентом, у которого горе — умер близкий родственник.
В Беларуси такие ситуации подпадают под диагноз «сосудистая дистония», врач измеряет давление и дает таблетку. Именно отсутствие специальных знаний не разрешает в Европейском союзе кардиологу работать семейным врачом, не пройдя 3 года подготовки. В Беларуси пока что такое возможно.

Юрий Григорьевич Дегтярев, доктор медицинских наук, заместитель главного редактора журнала «Здравоохранение. Healthcare».

Хотелось бы остановиться на вопросах оказания медицинской помощи детям. Мне кажется, при обсуждении проблемы, первое, что необходимо решить, — чьи интересы преследует создание института врача общей практики. Совпадают ли цели и интересы пациентов и системы здравоохранения?   В современном мире вся система здравоохранения должна работать в интересах пациента. В Беларуси создана мощная, сверхдоступная, качественная педиатрическая служба, начиная от специальной подготовки специалиста на педиатрическом факультете. К кому охотнее родители поведут своего ребенка на первичный прием — к педиатру или врачу общей практики? Они однозначно выберут узкого специалиста при равных возможностях и доступности. Несомненно, необходимо учитывать административные, географические различия при оказании медицинской помощи. Согласно данным Национального статистического комитета (2016), численность практикующих врачей в Брагинском районе на территории 2000 км2 при населении 12 128 человек составляла 28 докторов, в Краснопольском районе — 16 докторов на 9713 человек. В таких ситуациях для обеспечения доступности медицин­ской помощи просто необходим врач общей практики.

В Республике Беларусь организация работы врача общей практики регламентирована приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2018 №177 «Oб организации работы врача общей практики». В п. 3 приказа отмечается, что «медицинская помощь оказывается врачами общей практики в области терапии, неврологии, оториноларингологии, офтальмологии, акушерства и гинекологии, хирургии, эндокринологии и других областях в условиях городского населенного пункта, а также в области педиатрии в условиях сельского населенного пункта». Представляется очень правильным решение в сельской местности делать акцент на
врача общей практики, а в городской — на врача-
педиатра.

Говоря о доступности медицинской помощи, следует обратить внимание, что даже экономически развитые страны (США, Германия) не могут себе позволить обеспечение домашних визитов врачами-специалистами. Субфебрильная температура, кашель, простуда у ребенка не являются веской причиной для вызова скорой помощи или врача на дом, родители вынуждены обращаться либо в офис к семейному врачу, либо в стационар. В Беларуси родители иногда, к сожалению, злоупотребляют предоставляемой возможностью. Порой ненастная погода, выписка рецепта служит причиной для вызова врача на дом. На участковых педиатров приходится очень большая нагрузка, количество «вызовов» в зимне-весенний период достигает иногда 60 в день.

Также хотелось бы вернуться к вопросу престижа специальности врача общей практики. Невозможно будет убедить современных прагматичных студентов, что престиж специальности врача общей практики и врача-специалиста, например трансплантолога, кардиохирурга, равны. Для привлечения молодых специалистов в специальность врача общей практики придется задействовать административные и финансовые рычаги.

Развитие медицины всегда идет по спирали. Появление специальности «врач общей практики» не является абсолютно новой формой организации медицинской помощи. Началом развития общей врачебной практики в России можно считать конец XIX века, когда появилась земская медицина. Организационные формы, выработанные земской медициной, в значительной степени были восприняты и развиты советской медициной. В русской классической литературе работа земского врача превосходно описана в рассказах А. П. Чехова. В англоязычной литературе классикой является книга А. Кронина «Цитадель», в которой повествуется о приобретении жизненного и врачебного опыта, ошибках, становлении принципов врача общей практики в Англии.

Следует отметить, что успешное функционирование института врача общей практики в рамках его прописанных компетенций требует времени и взвешенного подхода с сохранением имеющегося опыта и материальной базы.

А. Юргутис:

— Современное образование стремительно изменяется. Я недавно участвовал в международной медицинской конференции в Баку, где в присутствии председателей медицинских ассоциаций, министров здравоохранения разных стран обсуждались новые требования по аккредитации и гармонизации учебных программ. Действительно, мы слишком нацелены на обучение оказания помощи в стационарах и слишком мало учимся первичному здравоохранению, холистическому, целостному подходу искать начало болезни в социальных аспектах. Необходимо больше практики в первичном здравоохранении, курсов по общеврачебной практике, семейной медицине, тогда повысится престиж специальности, увеличится вероятность ее выбора студентами. Но этот процесс требует времени, пока что студенты ориентируются на профессоров узких специальностей, они для них боги.

Б. А. Бердыклычев:

— Вопрос взаимоотношений врача с пациентом является и всегда был ключевым в здравоохранении. Это особенно актуально для работы семейного врача. Недостаточно быть хорошим специалистом. Важной характеристикой профессионализма медицинского работника (как врача, так и медицинской сестры) является способность воспринимать эмоциональное состояние пациента, сострадать и принимать необходимые меры. Нельзя недооценивать умение общаться с пациентом и его близкими. Развитие этих навыков должно входить в программу подготовки медицинского персонала. Это решающий фактор для формирования доверия к врачу и удовлетворенности пациента.

Автор: 
Здравоохранение, №8, 2018

 

 Поделитесь