Главная Университет Университет в СМИ Бесшумный убийца

Бесшумный убийца

 Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Широкомасштабное лечение пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, в первую очередь  с продвинутыми стадиями фиброза и цирроза печени, началось в стране после получения в минувшем году лицензии на производство и поставку препаратов прямого противовирусного действия. При этом на бесплатное лечение остро нуждающихся пациентов государство направило всю первую партию закупленных лексредств. На осень запланирована закупка следующей партии, что позволит использовать новые препараты и при ранних стадиях гепатита С.

ТАКИЕ ДЖЕНЕРИКИ, КАК СОФОСБУВИР, ЛЕДИПАСВИР, ДАКЛАТАСФИР и другие, позволяют получать практически стопроцентный положительный результат при надлежащем сопровождении лечения специалистами. 

— Гепатит С считается более опасной угрозой, чем гепатиты А и Е, потому что долгие годы этот бесшумный убийца после первичного заражения протекает бессимптомно до стадии декомпенсации, а ничего не подозревающий человек становится источником инфекции, — отмечает профессор кафедры инфекционных болезней БГМУ доктор мед. наук Сергей Жаворонок.

— Об опасности не знали и врачи, а потому модные еще в конце прошлого века переливания крови и плазмы для лечения пневмонии приводили в ряде случаев к заражению. И хотя первые диагнозы (я тогда работал в Витебске) поставил в 1989 году, когда вирус был открыт американцами, лишь через несколько лет в республике одними из первых в СССР начали в обязательном порядке проверять донорскую кровь на гепатит С, а медицинская служба перестроилась на использование одноразовых игл и систем переливания. Терапию гепатита С осложняет то, что заболевание чаще перетекает в хроническую форму. Вакцины до сих пор нет. Гепатит С может передаваться и половым путем, и при применении инъекционных наркотиков аналогично ВИЧ-инфекции. 

СЕГОДНЯ МОЖНО ГОВОРИТЬ О ПЕРЕЛОМЕ: если хронический гепатит В полностью не вылечивается, то на гепатит C нашлась управа. Сначала использовали интерфероны, потом появилась возможность определять серотипы и субтипы вируса, что позволило оценивать реакцию организма на интерферон-терапию и ее длительность. В последующем интерферон стали применять в комбинации с рибавирином — эффективность лечения повысилась с 15 % до 50 %. Белорусские ученые-гепатологи внимательно следили за мировыми новинками и старались тут же воспроизвести удачные опыты. Например, в 2010–2012 годах ученики профессора Жаворонка в Гомеле Евгений Воропаев и Виктор Мицура повторили проведенные за рубежом эксперименты и показали, что ответ на терапию зависит от мутаций человеческого -интерферона — интерлейкина 28В (IL-28B). Методы были внедрены, благодаря чему появилась возможность прогнозировать результаты интерферонотерапии. Таким образом от болезни избавились сотни пациентов. Однако сегодня от интерферонотерапии гепатита С медики практически полностью ушли (хотя были достигнуты высокие, относительно мировой практики, результаты: для генотипов 2 и 3 — 80 %, для генотипа 1 — на уровне 50 %). Дело в том, что интерферонотерапия неэффективна у части пациентов с различными осложнениями, а также имеет противопоказания к назначению при продвинутых стадиях фиброза и сопутствующих заболеваниях. Поэтому с недавних пор закупаются дженерики.

КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО ОПРЕДЕЛЯТЬ НЕ ТОЛЬКО ГЕНОТИП, но и субтип вируса, чтобы правильно назначать терапию и оценивать эффективность лечения. Одному достаточно трех месяцев для полного излечения, а другому приходится продлевать курс до полугода. Поэтому в ходе терапии регулярно проводится определение РНК вируса в крови. 

— Хотя мы лечим в соответствии с последними европейскими и американскими рекомендациями, в них не указано, что нужно использовать тест-системы определения РНК вируса чувствительностью от 10 МЕ/мл. Это само собой разумеется. Там такие высокочувствительные методы — рутинная практика, — поясняет Сергей Жаворонок. — У нас же, как правило, лаборатории оснащены тест-системами с чувствительностью от 300 МЕ/мл, в лучшем случае от 100 МЕ/мл, а этого достаточно для обследования лишь до старта терапии. Если встречаются высокочувствительные средства диагностики, то они закуплены на внебюджетные деньги, поэтому за такое тестирование пациенту приходится платить. В перспективе ситуация изменится — проведенный нами анализ показал, что оценку эффективности терапии хронического вирусного гепатита С необходимо проводить только с помощью высокочувствительных тест-систем. Хочу на этом особенно акцентировать внимание медицинской общественности. В противном случае очень высок риск того, что уцелевшие и оставшиеся незамеченными вирусы выработают резистентность к используемым препаратам прямого противовирусного действия — и мы не только не добьемся гарантированного выздоровления пациентов, но и получим проблему, с которой медицина уже столкнулась при лечении туберкулеза. 

В практике белорусской гепатологии у двух пациентов из нескольких сотен принимавших препараты прямого противовирусного действия (терапия завершилась успешно в 99 % случаев) зафиксирована мутация вируса гепатита С. Она возникла либо из-за недостаточно пролонгированного лечения, либо пациенты изначально заразились вирусом в измененной форме. Их сейчас интенсивно перелечивают. Врачи обеспокоены  тем, чтобы «закаленные» патогенные микроорганизмы не пошли в популяцию.

Банк идей

По мнению Сергея Жаворонка, преградой на пути распространения вирусного гепатита С должен быть расширенный скрининг. Первым шагом к такому решению он предлагает сделать обязательным тестирование молодых людей при вступлении в брак. Нужно также убеждать женщин, планирующих беременность с помощью ЭКО, обязательно вовремя проходить тестирование на гепатит, так как беременных лечить уже нельзя.

Если соответствующую программу реализовать на должном уровне, это позволит убрать опасный микроорганизм из популяции. Скрининг на поиск антител к вирусу недорогой, нужные приборы для его проведения в клиниках есть. Все остальное (ПЦР, позволяющая определить, активна ли инфекция в данный момент, оценка степени воспалительного процесса по уровню аланинаминотрансферазы, исследование биохимических показателей, оценка структурных изменений в печени, анализ на вирусную нагрузку и многое другое, что требует значительных расходов) проводится уже не массово, а лишь в случае, когда возникли обоснованные подозрения при скрининге. 

Подобная практика введена в некоторых развитых странах и уже приносит ощутимые результаты.

Автор: Дмитрий Патыко
Медицинский вестник, 12 июля 2018

 

 Поделитесь