Главная Университет Университет в СМИ Легочная артериальная гипертензия

Легочная артериальная гипертензия

А. Г. Мрочек, директор РНПЦ «Кардиология», академик НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Беларусь:

— При легочной артериальной гипертензии в одинаковой степени страдают сердце и легкие. Достаточно сложно говорить о том, что превалирует в этой ситуации. Почему в современной кардиологии и кардиохирургии возникла такая проблема, как легочная артериальная гипертензия, и с чем это связано?

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Проблема легочной артериальной гипертензии в кардиохирургии была всегда, но о ней забыли. На первый план вышли ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушение ритма, сердечная недостаточность. Нет диагноза, который соответствовал бы  давлению в легочной артерии 40—45 мм. Поэтому наш разговор о легочной гипертензии очень актуален. Необходимо привлечь внимание к данной проблеме. При легочной гипертензии нагрузка происходит на правые отделы сердца. В настоящее время появилось много новых препаратов, которые раньше не использовались. Продолжительная работа с препаратом позволяет его чувствовать, знать, в каких ситуациях и сколько назначать. Сегодня пойдет разговор о новой группе препаратов, которая практически не знакома врачам Беларуси. Кардиология сталкивается с легочной гипертензией, есть васкулиты, системный склероз, при которых страдает сосудистая система и для которых характерно поражение сердца, легких и легочный фиброз сердца. Поэтому очень важно определить место современных препаратов. В ревматологии уже сформировался подход к необходимой постоянной базисной терапии. Целью лечения является увеличение вероятности ремиссии.

А. Г. Мрочек:

— Не только фармакология помогает при лечении легочной гипертензии, появились средства технической поддержки. Трансплантология также достигла определенных результатов. Одновременная пересадка легких и сердца — выход из ситуации, когда в одинаковой степени поражены оба органа. Игорь Эдуардович, какими способами диагностируется легочная гипертензия?

И. Э. Адзерихопрофессор кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО, член Европейского общества кардиологов, доктор медицинских наук:

— Легочная гипертензия, в соответствии с последними рекомендациями 2015 г., определяется как повышение среднего давления в легочной артерии выше или равное 25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца. В рекомендациях 2009 и 2013 гг. оценивалось еще и давление в легочной артерии при физической нагрузке (более 30 мм рт. ст.), но этот критерий уже не используется. Важным и до конца нерешенным остается вопрос о возможности использования эхокардиографии для постановки диагноза легочной гипертензии.
В 2016 г. было проведено большое проспективное исследование, в котором оценивали диагностическую ценность эхокардиографии по сравнению с катетеризацией сердца. Полученные результаты показали, что в половине всех случаев уровень давления в легочной артерии, по данным эхокардиографии, не совпадает с инвазивным давлением более чем на 10 мм рт. ст. При этом в 49% случаев этот показатель ниже, а в 51% — выше, чем при катетеризации, поэтому диагноз «легочная гипертензия» должен быть верифицирован прежде всего с помощью катетеризации сердца.

А. Г. Мрочек:

— Мы можем говорить о том, что у пациента есть легочная гипертензия, только на основании эхокардио­графии?

И. Э. Адзерихо:

— Можем, но только в сочетании с другими методами обследования. Существует 4 этапа в постановке диагноза. На первом этапе заболевание можно заподозрить на основании клинического осмотра. На втором — необходимо верифицировать диагноз с помощью различных методов исследования, в том числе и эхокардио­графии. На третьем — провести функциональную оценку для установления клинического класса гипертензии. И наконец, на четвертом — дать оценку заболевания для определения типа легочной гипертензии. Поэтому эхокардиография должна активно использоваться в проведении диагностики заболевания.

А. Г. Мрочек:

— Нужно заподозрить болезнь, чтобы провести измерения. Какие клинические признаки могут свидетельствовать о том, что у пациента формируется легочная гипертензия?

И. В. Лазарева, зав. кардиологическим отделением № 2 РНПЦ «Кардиология», член Европейского общества кардиологов, председатель правления Белорусской Лиги по борьбе с высоким артериальным давлением, кандидат медицинских наук:

— Клинические проявления любой легочной гипертензии неспецифичны. В клинической практике они могут проявляться, когда болезнь уже запущена. Первый и самый главный признак — одышка при физической нагрузке, которая раньше человеком переносилась хорошо, а также общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение. Головокружение при физической нагрузке связано с недостаточным сердечным выбросом из левых отделов. Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к правожелудочковой недостаточности и отекам, которые иногда бывают самыми первыми признаками, с которыми человек приходит на прием к терапевту.

А. Г. Мрочек:

— С чем связана одышка при легочной гипертензии?

И. В. Лазарева:

— Она связана со снижением сердечного выброса левых отделов и с выраженной тахикардией. Снижение перфузионной способности и оксигенации крови при идиопатической легочной артериальной гипертензии — признак неспецифический.

Т. Д. Тябут:

— Механизм возникновения одышки следующий. Появляется воспаление, которое нарушает функцию эндотелия, выработку биологически активных веществ, развиваются спазмы в сосудах, нарушается оксигенация, изменяется работа дыхательных центров. Однако фактор воспаления сегодня просматривается везде, например при ишемической болезни сердца. Поэтому для диагностики легочной гипертензии я бы советовала обращать внимание на более глубинные механизмы, такие как дисфункция эндотелия, которая приводит к нарушению функ­ции вазоконстрикции, нарушению кровотока, что локально увеличивает нагрузку на правые отделы сердца.

А. Г. Мрочек:

— Патогенез легочной гипертензии достаточно интересен. Первично может страдать сердце, а вторично — легкие, или наоборот, но в итоге оба органа претерпевают одни и те же изменения. На этом построена патогенетическая терапия. Как формируется легочная гипертензия у детей?

Д. В. Пашкевичзав. кардиохирургическим отделением № 1 РНПЦ детской хирургии:

— Изначально все дети после рождения имеют повышенное давление в системе легочной артерии, которое постепенно снижается ко 2—3-й неделе жизни. Это связано с особенностями гемодинамики новорожденных. Легочная гипертензия у детей, с которой мы встречаемся, делится на две большие группы.

В первой группе пациентов легочная гипертензия напрямую связана с врожденными пороками сердца (ВПС). Чаще всего в развитии гипертензии в этом случае имеет значение перегрузка объемом малого круга кровообращения из-за септальных дефектов. Также достаточно быстро легочная гипертензия может развиваться из-за обструкции легочных вен, которая может встречаться как в изолированном виде, так и в комплексе с другими ВПС.

Если пациенту вовремя не провести оперативное лечение, то легочная гипертензия прогрессирует и приводит к терминальной стадии, когда давление в правом и левом желудочке уравнивается, возникает право-
левый сброс и развивается тотальный цианоз — так называемый комплекс Эйзенменгера.

Вторая группа — пациенты с первичной легочной гипертензией. По нашим данным, их число составляет 1—2 пациента в год. Как правило, это женщины молодого возраста, имеющие небольшой, гемодинамически малозначимый дефект межпредсердной перегородки либо персистирующее овальное окно.

Таким пациентам мы в обязательном порядке выполняем зондирование сердца для исключения ВПС (при высокой легочной гипертензии неинвазивная визуализация некоторых ВПС значительно затруднена) и кислородную пробу: рассчитываем коэффициент Вуда, давление заклинивания, измеряем давление в левом предсердии и уже на основании этого выставляем диагноз первичной легочной гипертензии.

В настоящее время пациентов, имеющих высокую легочную гипертензию вследствие некорригированного ВПС, практически не осталось. Это связано прежде всего с достаточно ранней коррекцией ВПС в нашем центре.

При повышенном легочном давлении не всегда может развиваться необратимая легочная гипертензия. Небольшой дефект межпредсердной перегородки не может вызвать развитие первичной легочной гипертензии. Оно связано не с наличием небольших септальных дефектов, а с какими-либо нарушениями формирования сосудистой стенки легочного русла.

А. Г. Мрочек:

— При отсутствии условий для повышения давления в правом желудочке, но при наличии проблемы конкретно в легких можно поставить диагноз первичной легочной гипертензии?

И. Э. Адзерихо:

— Неспецифичность клинических симптомов данного заболевания оказывает решающее влияние при его своевременной диагностике. По статистике от момента дебюта до выявления заболевания проходит 2—3 года, так что в самом начале болезни клиническая симптоматика малоспецифична и обусловлена нарушением транспорта кислорода и снижением сердечного выброса, что имитирует многие распространенные заболевания. Сюда входят и одышка, и боли в груди, и синкопе. Поэтому в таких случаях заподозрить легочную гипертензию действительно сложно.

А. Г. Мрочек:

— Насколько часто встречается первичная легочная гипертензия? Как лечится это заболевание?

И. В. Усковазав. кардиологическим отделением № 1 Гродненского областного клинического кардиологического центра:

— Встречается первичная легочная гипертензия довольно редко, чаще у женщин в возрасте до 40 лет, по статистике 2—3 случая на 1 млн. В 2017 г. в отделение кардиологии № 1 УЗ «ГОККЦ» поступили 2 женщины, одной — около 40 лет, второй — 32 года, которым поставили диагноз «первичная легочная гипертензия». Появляются новые препараты, но лечение идет сугубо симптоматическое, в зависимости от превалирования признаков. Лечение заболевания начинается с приема мочегонных препаратов и силденафила. Назначаем ингибиторы АПФ, бета-блокаторы в зависимости от того, что в данном клиническом случае превалирует.

А. Г. Мрочек:

— Существует ли наследственная первичная легочная гипертензия?

И. В. Лазарева:

— Она обсуждается, но клинически не значима. Разницы в лечении и ведении пациентов с идиопатической или наследственной легочной гипертензией нет. В современной клинической практике отмечается прогресс в фармакологическом лечении легочной гипертензии. На последних конгрессах кардиологов докладывают о хороших результатах применения комбинированной специфической терапии, которая используется во всем мире. Для нас она, к сожалению, пока недоступна, но комбинированная двойная или тройная терапия приносит значительное улучшение продолжительности и качества жизни.

А. Г. Мрочек:

— Давайте сориентируемся в патогенетических принципах этой терапии. Какие механизмы формируют
первичную легочную гипертензию, какая последо­вательность патогенетической связи формирования
патологии легких и сердца? Когда принимается решение идти по пути механической поддержки, оперативных вмешательств?

И. В. Лазарева:

— При идиопатической легочной гипертензии выявляется нарушение эндотелиальной функции (NO-синтезирующая функция). Соответственно вся терапия направлена на коррекцию эндотелиальной функции. Ее снижение или нарушение приводит к утолщению мышечного слоя легочной артерии, изменению вазодилатирующей функции эндотелия легочных сосудов, из-за чего утолщается мышечный и эндотелиальный слои легочных артерий, что ведет к повышению артериального давления, расширению легочных сосудов и легочного ствола. Одним из диагностических критериев первичной легочной артериальной гипертензии является широкий ствол легочной артерии и отношение диаметра аорты к легочной артерии более единицы. Часто при УЗИ-диагностике, когда измеряют среднее либо систолическое легочное давление в легочной артерии, именно отношение размера легочного ствола и ветвей к диаметру аорты является одним из диагностических критериев, позволяющим заподозрить гипертензию. В дальнейшем происходит дилатация полости ствола легочной артерии и правых отделов, развивается недостаточность клапанов легочной артерии и трикуспидальная недостаточность.

А. Г. Мрочек:

— Оксид азота расширяет артерии. На этом принципе такие донаторы, как нитроглицерин, оказывают свое действие. Антагонисты кальция также связаны с оксидной функцией. В процессе вазоконстрикции участвует эндотелин.

Т. Д. Тябут:

— Да, избыточное образование эндотелина нарушает процесс вазоконстрикции, что приводит к гипертрофии, фиброзу, воспалению и тромбообразованию.

А. Г. Мрочек:

— Дилатационный принцип бронхиального дерева давно существовал в тактике лечения легочной гипертензии. Использовались эуфиллин, нитраты. Потом очень популярными оказались антагонисты кальция третьего поколения, например амлодипин. Но современная терапия выглядит по-другому. В чем основная причина?

И. Э. Адзерихо:

— Перед тем как подойти к специфической или патогенетической терапии, было действительно апробировано много препаратов. Самая большая проблема заключалась в том, что они снижали системное давление, но не снижали давление в легочной артерии, не влияли на ремоделирование. В настоящее время описывают увеличение медиальных структур, изменения в эндотелии и адвентиции. Более или менее подходят антагонисты кальция, хотя по разным оценками только от 5 до 20% пациентов могут реагировать на эти препараты. Используется две группы препаратов: дилтиазем и дигидропиридины, но они опять же снижают давление в легочной артерии, не оказывая влияния на систему. Первыми представителями специфической терапии были простаноиды, потом появилась группа препаратов, влияющих на эндотелин, антагонисты эндотелиновых рецепторов. Они вызывают снижение давления в легочной артерии и ремоделирование легочных сосудов. Происходит уменьшение легочного сосудистого русла в результате облитерации мелких дистальных сосудов, за счет чего уменьшаются обструкция и апноэ.

А. Г. Мрочек:

— Значит, уже сегодня с помощью фармакотерапии мы можем сдержать необратимость процесса облитерации?

И. Э. Адзерихо:

— Современная фармакотерапия легочной гипертензии добилась впечатляющих результатов. Если средняя ожидаемая продолжительность жизни пациентов без патогенетической терапии достигает всего 2—3 года, то при ее использовании у 50% пациентов продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. Полученные результаты сопоставимы с трансплантацией сердца и легких. Поэтому так называемая специфическая терапия вызывает огромный интерес у специалистов.

А. Г. Мрочек:

— Как патогенетический принцип действует при формировании вторичной легочной гипертензии?

Е. И. Давидовская, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь:

Легочная гипертензия (ЛГ) при респираторной патологии носит вторичный характер и представляет собой синдром, осложняющий течение основного заболевания, по механизмам развития отличающийся от первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Наиболее часто развитием вторичной ЛГ сопровождаются интерстициальные заболевания легких, бронхообструктивные заболевания в тяжелой форме (особенно в период обострения), хроническая альвеолярная гиповентиляция, острое тяжелое повреждение легких и др. При этих состояниях на начальных этапах ЛГ носит компенсаторный характер и является механизмом, увеличивающим доставку кислорода в сосудистое русло в условиях гипоксии. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют сведения, достоверно подтверждающие эффективность при респираторной патологии ЛАГ-специфичной терапии, составной частью которой являются антагонисты рецепторов эндотелина, в том числе бозентан. Основным методом лечения в таких случаях является патогенетическая терапия основного заболевания и адекватная длительная кислородотерапия, направленная на достижение показателя насыщения крови кислородом (сатурация кислорода — SpO2) более 90%. Не стоит рассматривать лекарственные средства ЛАГ-специфичной терапии как препараты выбора при вышеуказанных заболеваниях органов дыхания.

Однако при сохраняющемся высоком уровне вторичной ЛГ с риском развития и прогрессирования правожелудочковой недостаточности, что существенно ухудшает жизненный прогноз таких пациентов, вопрос о возможности назначения ЛАГ-специфичной терапии (например, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа или антагонистов рецепторов эндотелина) может решаться индивидуально исходя из клинической ситуации. Следует помнить, что это лечение «вне показаний», ответственность за которое полностью лежит на враче. На мой взгляд, такое решение необходимо принимать коллегиально с учетом всех сопутствующих факторов, всех «за» и «против», а лечение должно проводиться с титрованием дозы препарата от минимально возможной, на фоне длительной кислородотерапии и под контролем SpO2.

И. Д. Чижевская, зав. кафедры педиатрии БелМАПО, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Республики Беларусь:

— Патогенез легочной артериальной гипертензии не зависит от возраста человека, она может развиться как у новорожденного ребенка, так и у взрослого. По статистике, около 70% случаев заболевания среди детского населения — это дети с ВПС, которые либо не были прооперированы по тем или иным причинам, либо были поздно прооперированы, и у них не произошел регресс легочной гипертензии. У этих детей, несмотря на выполненную коррекцию порока сердца, легочная артериальная гипертензия сохраняется. У детей чем дольше существует легочная артериальная гипертензия, тем больше возрастает вероятность ремоделирования сосудов. Очень важно своевременно провести коррекцию ВПС. Первичная легочная артериальная гипертензия в детском возрасте встречается крайне редко: от 0,7 до 4,4 случая на 1 млн детского населения. Если говорить о вторичных причинах, то очень много случаев легочной артериальной гипертензии, обусловленной системными поражениями соединительной ткани: системный склероз, тяжелые системные васкулиты (в детском возрасте встречаются довольно редко), системная красная волчанка, при которых у пациентов развивается пневмофиброз и, как следствие, легочная гипертензия. В 2017 г. к нам поступили два новых ребенка с классическим системным склерозом, как у взрослых: лимитированная форма с дигитальными язвами. Именно при этой форме часто формируется легочная гипертензия. Это достаточно проблемные пациенты, качество их жизни страдает, при отдаленном прогнозе встает вопрос о выживании. Поэтому проблема доступности медикаментозной терапии легочной гипертензии у детей очень актуальна.

А. Г. Мрочек:

— Страдает в первую очередь сердце, и пусковым звеном в формировании фиброза легких является утолщение мышечного слоя. Чем это обусловлено?

Д. В. Пашкевич:

— У детей с ВПС пусковой механизм всегда одинаковый — перегрузка объемом, из-за чего происходит увеличение объема крови и сосуды реагируют дилатацией. Однако она не может происходить бесконечно, в итоге развивается склероз с последующей гипертензией. Пока никто не может объяснить, почему у одних детей перегрузка объемом при одинаковых размерах того же дефекта развивается годами, у других — занимает очень короткий период времени. За исключением детей с болезнью Дауна, у которых быстрое развитие гипертензии обусловлено прежде всего особенностью строения сосудистой стенки легких. Поэтому таких детей стараемся как можно раньше оперировать. Если по каким-то причинам сопутствуют тяжелые пороки развития, таких детей ведем по пути бандирования: сужаем легочную артерию для того, чтобы предупредить эту самую перегрузку объемом. Рецидивирующий характер имеет гипертензия у детей с синдромом трисомии. Можно прооперировать ребенка в возрасте 2—3 мес, сделать ему хорошую хирургическую коррекцию, а через 2 года он возвращается с выраженной легочной гипертензией.

И. В. Лазарева:

— В настоящее время очень широко применяются антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина. Надо отметить, что временный прием женщинами этих препаратов может вызвать у новорожденных детей персистирующую легочную гипертензию. Об этом нужно знать и рассказывать, поскольку сейчас антидепрессанты применяют и беременные, и подростки.

А. Г. Мрочек:

— Приобретенные пороки сердца и другие заболевания тоже могут сформировать легочную гипертензию?

Т. Д. Тябут:

— Если посмотреть данные 50—60-х годов прошлого столетия, пациент с болезнью Аэрза жил 18—20 лет. Сегодня пациентке с таким диагнозом 34 года, она третий раз беременна. Классификация на первичную и вторичную легочную гипертензию, как и все остальные классификации, условна. Благодаря современным знаниям мы понимаем, что механизмов развития заболевания гораздо больше. Это и гемодинамическая перегрузка, и перегрузка давлением, и влияние биологически активных веществ. Масса факторов: свертывающие и противосвертывающие, вазодилататоры, вазоконстрикторы, воспаления, противовоспалительные. Что такое сосудистый эндотелий? Еще один эндокринный орган. Поэтому пороки сердца — это типичный вариант гемодинамиче­ского формирования. Механизмы возникновения митрального порока сердца — это перегрузка давлением, затем перегрузка объемом по правому желудочку.

И. Э. Адзерихо:

— Диагностировать первичную легочную гипертензию достаточно сложно, поэтому часто встречается ее гипердиагностика. Надо помнить, что первичная легочная гипертензия диагностируется только методом исключения других форм легочной гипертензии,  таких как хрониче­ская тромбоэмболическая, а также легочная гипертензия при заболеваниях легких и патологии левых отделов сердца. Основной метод дифференциальной диагностики первичной легочной гипертензии — это катетеризация сердца, с помощью которой измеряется давление не только в легочной артерии, но и во всех полостях сердца. Особое место занимает давление заклинивания легочной артерии, уровень которого позволяет исключить легочную гипертензию при поражении левых отделов сердца. Повышенный уровень среднего давления в легочной артерии в сочетании с давлением заклинивания ниже 15 мм рт. ст. и увеличением легочного сосудистого сопротивления выше 3 ед Вуда входит в триаду признаков, достаточных для постановки первичной легочной гипертензии. Так что врачи часто ставят диагноз «первичная легочная гипертензия» неправильно. Поэтому, считаю, что 34-летней пациентке с третьей беременностью диагноз первичной легочной гипертензии выставлен ошибочно.

Т. Д. Тябут:

— К вопросу о скорости развития легочной гипертензии у разных пациентов. Существует синдром Марфана, при котором расширяется аорта и легочная артерия.
Необязательно у пациента будут присутствовать все признаки этого синдрома, но может быть марфаноподобный фенотип. У человека высокого роста, астенического тело­сложения, с широкой легочной артерией есть риск развития легочной гипертензии. Структура соединительной
ткани, сосудистые стенки также могут играть определенную роль в развитии заболевания с быстрым или медленным течением. Не только механизмы, но и индивидуальные особенности пациента чрезвычайно важны.

И. Д. Чижевская:

— Легочная гипертензия у детей может быть ассоциирована с генетическими и хромосомными аномалиями. Например, синдромы Ди Джорджи и Нунан, трисомия 13, 18, 21, нейрофиброматоз, болезнь Гоше и многие другие диагностируются не сразу при рождении ребенка. Признаки легочной гипертензии появляются по мере развития симптомов заболевания. И при наличии этих симптомов мы не всегда можем провести генетическое обследование, чтобы сказать, что это редкий генетический синдром, а не первичная легочная гипертензия.

И. Э. Адзерихо:

— Наследственная форма легочной гипертензии встречается очень редко. Например, по данным американского регистра, наличие наследственной легочной гипертензии доказано только у 200 семей.

А. Г. Мрочек:

— Лариса Николаевна, расскажите, как менялись подходы к лечению легочной гипертензии в историче­ском плане.

Л. Н. Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава Республики Беларуси:

— Легочная артериальная гипертензия в США и в Европе относится к орфанным заболеваниям. Например, на долю легочной артериальной гипертензии в Европе приходится 5—10 случаев на 1 млн населения.

В нормативных документах нашей страны отсутствует определение «орфанное заболевание», а также сведения о том, с какой частотой оно должно встречаться в популяции, отсутствуют пока и регистры пациентов с такими заболеваниями, но определение «орфанное лекарственное средство» приводится в Законе о лекарственных средствах. Пациенты, имеющие орфанные заболевания, могут пройти современное детальное обследование и адекватную фармакотерапию. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества 2015 г., в которых проанализирована более чем 10-летняя история современных подходов к диагностике и фармакотерапии легочной гипертензии. Терапия легочной гипертензии стремительно развивается. Хотелось бы акцентировать внимание на необходимости создания экспертного центра по диагностике, выявлению и ведению регистра пациентов с легочной артериальной гипертензией в республике. Наша страна станет более привлекательной для регистрации новых орфанных лекарственных средств, а пациенты с легочной гипертензией получат возможность применения комбинированной, двойной, тройной терапии, самых эффективных разработок в лечении, которые позволят достичь значимых результатов — увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. В европейских рекомендациях обсуждаются аспекты возможности вторичного развития гипертензии на фоне беременности. Беременность не рекомендуется пациенткам, у которых выявлена легочная гипотензия. Гормональная контрацепция также рассматривается как один из факторов риска. Лекарственные средства и токсины (например, анорексигенные препараты — фенфлюрамин, дексфенфлюрамин: амфетамины, L-триптофан, мета-амфетамины, кокаин, химиотерапевтические препараты) являются факторами риска развития артериальной гипертензии. На продолжительность и качество жизни пациента с легочной гипертензией оказывают влияние эффективная профилактика инфекционных осложнений и соответствующее адекватное применение антибактериальных препаратов, профилактика тромботических осложнений и применение антикоагулянтов, хотя до настоящего времени нет единого мнения о том, какие именно антикоагулянты предпочтительны. Традиционно в комплексной терапии применяются сердечные гликозиды и диуретики, остаются открытыми вопросы относительно сроков применения новых классов диуретиков, влияния их на продолжительность жизни пациентов. Для специфической терапии легочной артериальной гипертензии используется группа блокаторов кальциевых каналов. В последних рекомендациях акцент делается на применении нифедипина, дилтиазема и амлодипина. Выбор зависит от исходного состояния гемодинамики, частоты сердечных сокращений у пациента. Необходимо назначение очень высоких доз, эффективность которых была доказана: дилтиазема (240—720 мг/сут), нифедипина (120—240 мг/сут), амлодипина (до 20 мг/сут). Начинают терапию с низких доз под контролем переносимости терапии (ограничивающие факторы — системная гипотензия, отеки нижних конечностей). При первичной легочной гипертензии не рекомендуется рутинное применение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина и ивабрадина, кроме случаев, когда эти препараты имеют высокую степень рекомендаций применения по основному, первичному заболеванию. Для специфиче­ской терапии группа антагонистов эндотелиновых рецепторов в нашей стране представлена лекарственным средством «Бозентан», зарегистрированным в Республике Беларусь. Бозентан включен в Республиканский формуляр и в проект перечня основных лекарственных средств, доступен в лекарственных формах таблетки 125 и 62,5 мг, назначается по решению врачебного консилиума. В утвержденных инструкциях по применению бозентана указано на недостаточность данных и ограниченный клинический опыт применения у детей до 2 лет, лекарственная форма не обеспечивает точного дозирования у детей с массой тела менее 31 кг. Продолжаются исследования эффективности и безопасности других антагонистов эндотелиновых рецепторов (амбризентан, мацитентан). Для специфической терапии пациентов с легочной артериальной гипертензией изучается возможность применения антагонистов эндотелиновых рецепторов в комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы. В республике зарегистрировано лекарственное средство «Силденафил» в лекарственной форме таблетки 20 мг. В соответствии с утвержденной инструкцией, показанием к применению является «Лечение взрослых пациентов с легочной артериальной гипертензией функционального класса II и III по классификации ВОЗ». Эта лекарственная форма, в отличие от капсульных и таблетированных форм силденафила по 50 и 100 мг, позволяет проводить титрование режима эффективного дозирования. Безопасность и эффективность силденафила у детей младше 1 года не установлены. Лекарственное средство «силденафил» включено в Республиканский формуляр и в проект перечня основных лекарственных средств, назначается по решению врачебного консилиума. Выбор между ингибиторами фосфодиэстеразы и антагонистами эндотелиновых рецепторов или применение их в комбинации зависит не только от особенностей заболевания, возраста пациента, но и от знаний и опыта врача, результатов диагностических мероприятий. Возможно, если бы эти препараты были доступны раньше, опыт работы с ними сегодня позволил бы принимать более правильные решения и делать более оптимистические прогнозы. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества для лечения легочной гипертензии предлагаются ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил), стимуляторы гуанилатциклазы (риоцигуат). Еще одна перспективная группа препаратов — аналоги простациклина и антагонисты простациклиновых рецепторов (берапрост, эпо­простенол, илопрост, трепростинил, селексипаг). Очень надеюсь на то, что эти препараты в скором времени появятся и в нашей стране. Сегодня в мультицентровых клинических испытаниях некоторых из этих препаратов принимают участие специалисты РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ детской хирургии. Они имеют уникальную возможность приобретать опыт использования новых лекарственных средств, что в последующем позволит создать национальные регистры пациентов с легочной артериальной гипертензией и клинические протоколы диагностики и лечения. Проводятся исследования рациональности совместного применения в комбинации препаратов представителей не только двух, но и трех и более классов. Необходимость исследований новых соединений и стратегий лечения легочной гипертензии подчеркивает важность участия наших специалистов в проведении рандомизированных клинических исследований. Следует также отметить, что в настоящее время Министерство здравоохранения инициирует внесение заболевания «легочная гипертензия» в перечень заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств, при амбулаторном лечении. Перечень утвержден постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 1650 от 30 ноября 2007 г.

А. Г. Мрочек:

— В моей клинической практике только сейчас появились оптимистичные ноты в лечении артериальной легочной гипертензии. Подход к лечению этого заболевания сложный, и эффекты во многих случаях отсутствовали, особенно моментальный клинический эффект, побочным действием которого было сокращение жизни. А как реализуются нефармакологические подходы?

Л. В. Рачокзав. кардиологическим отделением № 3 РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:

— С 2016 года в РНПЦ «Кардиология» началась работа по формированию листа ожидания трансплантации комплекса сердце — легкие и трансплантации легких. Успешно выполнено 3 трансплантации легких и комплекса сердце — легкие. Есть небольшой опыт трансплантации сердца. Бозентан с положительными результатами мы используем для снижения уровня давления в системе легочной артерии у пациентов с ВПС, которые дожили до 26—28 лет и участвуют в программе трансплантации. В мире проведено достаточно большое исследование, включающее более 1600 пациентов с ВПС и вторичной легочной гипертензией, доказывающее положительное влияние бозентана у данной группы пациентов. Но у основной массы пациентов с левожелудочковой недостаточностью, на фоне которой развивается вторичная легочная гипертензия, данные по применению бозентана противоречивы. Имеется много негативных публикаций по использованию данного препарата. Я думаю, что это направление будет развиваться, уже получены результаты, которые свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого направления в терапии. Трансплантация легких в случае первичной гипертензии или запущенной вторичной с коррекцией пороков сердца дает хороший результат.

А. Г. Мрочек:

— В Вашем отделении находятся пациенты с трансплантацией сердца, сердца и легких и только легких. Пересадка комплекса сердце — легкие — самая редкая трансплантация в мире, это означает, что врачам не у кого научиться проводить подобную операцию. Появление такого рода пациентов в листе ожидания говорит об упущении на этапе лечения при определении дальнейшей тактики хирургического ведения. Мы не успеваем отменить пациенту неэффективное фармакологиче­ское лечение и имплантировать новые легкие, пока сердце еще не задействовано.

И. В. Лазарева:

— В прошлом году у нас в отделении несколько раз лежала пациентка с вторичной легочной гипертензией. Заболевание прогрессировало, а нам нечем было ее лечить, кроме силденафила. Весной ей пересадили оба легких. После операции она уже дважды лежала в нашем отделении. Обследование до операции и после показало огромную разницу. Легочная гипертензия на УЗИ сердца была 100 мм рт. ст., после операции — 30 мм рт. ст. Правое предсердие визуально сократилось, нет одышки, заметно улучшилось качество жизни. Это один из выходов для наших пациентов, которым не подходит комбинированная терапия. Трансплантация органов возможна для пациентов, которые длительно наблюдаются, участвуя в международном исследовании, и получают специфическую комбинированную терапию. Одна из таких пациенток пока что отказывается от предложенной трансплантации легких.

Д. В. Пашкевич:

— Хирургическое лечение высокой легочной гипертензии путем атриосептостомии — иссечения межпредсердной перегородки для разгрузки правых отделов сердца — в настоящее время имеет скорее исторический аспект. Высокая летальность после данной операции и появление препаратов для лечения легочной гипертензии предполагают проведение консервативной терапии у данной группы пациентов.

В РНПЦ детской хирургии на базе отделения дет­ской кардиохирургии № 1 проводилось мультицентровое
исследование, отвечающее международным рандо­мизированным требованиям, в которое входила большая группа пациентов с необратимой легочной гипертензией из разных стран мира. Задачей данного исследо­­ва­ния было определение критериев эффективности
кратности приема бозентана. Пациенты, входящие в эту группу, принимали препарат 2 или 3 раза в сутки.
Результатом исследования являлся вывод о том, что кратность приема бозентана не влияет на эффективность, но вследствие его высокой гепатотоксичности рекомендуется назначать препарат дважды в день. Кроме того, отмечено, что на фоне приема бозентана улучшилось качество жизни пациентов; наблюдение за данными пациентами и опрос их родителей показали стойкое улучшение их состояния и самочувствия, что позволило им вести полноценную жизнь, вернуться в социальную среду, продолжать обучение.

Небольшие дозы бозентана, которые мы давали новорожденным детям после операции, были достаточно эффективны. Пока у нас нет возможности применять оксид азота, хотя он широко используется в других клиниках в до- и послеоперационной терапии пациентов с ВПС.

Эффект применения силденафила и бозентана очень хороший как в послеоперационном периоде, когда мы уже устранили причину развития легочной гипертензии, но пациенту и его легочному кровотоку необходимо время для адаптации гемодинамики, так и до операции, когда необходимо снизить давление в системе легочной артерии.

Опыт использования силденафила составляет уже более 10 лет, с момента его появления и регистрации в нашей республике. У нас достаточно много детей получают его до и после операции. Особенно это касается пациентов, которым выполнена или предстоит гемодинамическая коррекция ВПС, при этом давление в системе легочной артерии во многом определяет прогноз и возможность выполнения этапных операций, таких как операции Гленна, Фонтена.

И. Э. Адзерихо:

— Бозентан был первым препаратом из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов. Он неселективно воздействует на рецепторы типа А и В и обладает высокой клинической эффективностью у пациентов с легочной гипертензией функционального класса III и IV. Но его применение необходимо тщательно контролировать, так как препарат негативно действует на печень, вызывая повышение печеночных трансаминаз, а также снижает уровень гемоглобина, что может вызвать анемию. Если на фоне терапии бозентаном содержание трансаминаз повышается более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, то это может быть причиной для его отмены. Необходимо учитывать также взаимодействие бозентана с другими препаратами, потому что они могут быть небезопасными. Например, бозентан увеличивает метаболизм варфарина, что требует увеличения его дозы; практически нельзя использовать бозентан с кордароном, так как при этом значительно увеличивается концентрация бозентана. Поэтому хочу обратить внимание на побочные эффекты препарата, что определяет необходимость длительного наблюдения за пациентом.

А. Г. Мрочек:

— В целом для легочной гипертензии нет большой разницы между дозировками силденафила 100, 50 или 20 мг. 20 мг — это минимальная доза, которая окажет эффект такой же, как и 50. Но сейчас наблюдается тенденция к применению высоких доз, например до 240 мг.

Ирина Николаевна, Вы стояли у истоков создания национальных рекомендаций по легочной гипертензии. В каком состоянии они сегодня?

И. В. Лазарева:

— В 2016 г. национальные рекомендации были созданы на базе европейских 2015 г. и во многом их повторяют. В национальных рекомендациях прописаны препараты для специфической терапии, которые советует Европейское общество кардиологов, даже несмотря на то что их нет на нашем рынке. Надеемся, что вскоре они появятся и мы сможем вносить эти препараты в планируемые протоколы.

А. Г. Мрочек:

— Сегодня отмечается разное отношение к антагонистам кальция. По данным европейских исследователей, они входят в группу специфической терапии. Но многие ученые не относят их к специфической терапии. Чтобы назначить антагонисты кальция, нужен вазореактивный тест, для которого необходим NO или илопрост.
У нас нет этих препаратов, значит, антагонисты кальция мы назначаем вслепую. Но если пациент реагирует на антагонисты кальция, их необходимо применять, это увеличивает продолжительность жизни.

И. Э. Адзерихо:

— Я считаю, что антагонисты кальция не решат проблему идиопатической легочной гипертензии.

Т. Д. Тябут:

— Нужно быть реалистами. Пока пациент попадет в РНПЦ, он пройдет район, город, область. Будет преступлением, оставить его только с теми препаратами, которые прописаны в европейских и американских рекомендациях. Поэтому мы должны четко обеспечивать все уровни оказания медицинской помощи.              

Кроме первичной легочной гипертензии, есть еще и заболевания-мишени. Так, проведено несколько исследований по применению бозентана при системном склерозе, при дигитальных язвах. На ранних этапах наблюдается положительный эффект: уменьшает потребности в обезболивающих препаратах, улучшает прогноз. Поэтому необходимо учитывать, что не только пациенты с легочной гипертензией, но и другие будут иметь возможность получать качественную терапию на ранних этапах.

И. Э. Адзерихо:

— Пациенты с легочной гипертензией при системном склерозе имеют самую высокую смертность по сравнению с другими формами гипертензии, поэтому им крайне необходима эта группа препаратов.

А. Г. Мрочек:

— Европейские и американские рекомендации двух мощнейших кардиологических обществ мира базируются на доказательной базе, на конкретных многоцентровых исследованиях. Мы столкнулись с проблемой, когда некоторые препараты, которые, казалось бы, имели доказательную базу, то вычеркиваются из рекомендаций, то опять возвращаются. Я имею в виду флекаинид, но он у нас не продается. Зато есть этацизин, пропафенон, которые не входят или относительно входят в европейские рекомендации. Они клинически эффективны, и мы должны их использовать.

Появление на фармацевтическом рынке Беларуси новых препаратов из группы ЛАГ-специфической терапии бозентана и силденафила расширит возможности для лечения пациентов с легочной гипертензией, позволит улучшить качество жизни и продлить жизнь пациентам с серьезной патологией.

Автор: М. Елистратова
Здравоохранение, март 2018

 

 Поделитесь