Главная Университет Университет в СМИ В белом плену катаракты

В белом плену катаракты 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

По данным ВОЗ, в мире 135 млн человек страдают серьезными нарушениями зрения, 45 млн его лишены. 

Наиболее распространенной причиной устранимой слепоты является катаракта — 47 % от общего числа глазной заболеваемости. По ее вине 53,8 млн человек утратили трудоспособность. Частота возрастной катаракты — 33 случая на тысячу населения, среди 70–80-летних — 260 случаев на тысячу мужчин и 460 на тысячу женщин.  
Отдел народонаселения ООН опубликовал прогноз, согласно которому к 2025 году около 50 млн жителей Земли в возрасте 60 лет будут страдать помутнением хрусталика. 

Марина Джумова, заместитель заведующего кафедрой глазных болезней БГМУ, кандидат мед. наук, доцент

Катарактой называют помутнение хрусталика (гр. katarraktas — водопад, текущая вниз вода). Термин появился в 1018–1085 годах в переводе Константина Африкануса арабских манускриптов. Такое определение дали мутной белой пленке, опускающейся на зрачок подобно водопаду.

Катаракта бывает врожденная и приобретенная (возрастная, осложненная, метаболическая, травматическая, лучевая и др.). Возрастная возникает у пожилых людей. В основе  заболевания лежат метаболические нарушения в тканях хрусталика под воздействием факторов внешней или внутренней среды. 

Патогенетические основы катарактогенеза   

Хрусталик состоит из специфических белков и воды (на долю последней приходится около 65 % его массы).

Состояние прозрачности хрусталика определяется особенностями структуры,  сбалансированным физико-химическим составом белков и липидов мембран, поступлением и выделением продуктов метаболизма и т. д.

Существует несколько теорий, объясняющих возникновение помутнений в хрусталике. Основной является механизм свободнорадикального окисления. В результате образования свободных радикалов происходит накопление токсинов, приводящих к окислительной модификации белков клеточных мембран. Необратимо нарушается пространственная структура белков, отмечается их агрегация и денатурация, образуются низкомолекулярные комплексы, изменяется функциональная активность. Особую роль играет факт уменьшения в хрусталике с возрастом концентрации природных антиоксидантов и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты  (витамины А, С, Е, глютатион, супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза и др.). 

Возможными факторами риска развития катаракты являются:

По локализации помутнений возрастную катаракту делят на корковую и ядерную. Чаще встречается корковая: первые признаки помутнения возникают в коре хрусталика у экватора, центральная часть длительное время остается прозрачной. При ядерной помутнения возникают в эмбриональном ядре и распространяются во всех направлениях; ядро cклерозируется, становится плотным и неэластичным. 

Осложненная катаракта развивается в результате другого первичного заболевания органа зрения: хронического переднего увеита, миопии высокой  степени, глаукомы, врожденных дистрофий и др. 

Метаболическая катаракта — следствие эндокринных нарушений и биохимических аномалий. У диабетиков возникает рано и быстро прогрессирует (характерно помутнение ядра). Классическая диабетическая катаракта встречается у 2–3 % больных диабетом (часто у молодых). Диагностируют хлопьевидные точечные помутнения, напоминающие снег, которые локализуются в передних и задних поверхностных слоях кортекса; в дальнейшем развивается белое помутнение коры. Может спонтанно рассосаться или созреть за несколько дней.

Дерматогенная катаракта развивается при кожных заболеваниях (атопический дерматит, пойкилодермия, склеродермия). 

Врожденная встречается у 3 из 10 000 новорожденных. В 66 % случаев процесс двусторонний; часто сочетается с другими врожденными аномалиями. У 50 % больных можно установить причину. В трети случаев это генетические мутации (аутосомно-доминантные), также хромосомные дефекты (синдром Дауна), TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), метаболические нарушения (галактоземия), прием лекарств матерью (талидомид, стероиды), гипоксия, гипокальциемия и гипотиреоз беременных. В половине случаев врожденная катаракта возникает спорадически, этиология неизвестна (идиопатические).

Односторонняя катаракта имеет спорадический характер, причину можно определить в 10 % случаев.  

Клиническая картина 

Помутнение хрусталика может протекать бессимптомно. 
На ранней стадии отмечаются «туманное» зрение, черные пятна перед глазами, изменение цветовосприятия, блики, сверкание, непереносимость яркого света (прямых солнечных лучей). Количество бликов варьирует в зависимости от локализации и размера помутнения. У пациентов с периферическим помутнением зрение ухудшается при расширении зрачка и улучшается при ярком освещении. Пациенты с центральным помутнением быстро теряют зрение, видят лучше вечером, при расширенном зрачке и тусклом освещении. При ядерном склерозе изменяется индекс преломления хрусталика, ухудшается зрение вдаль, пациенты могут читать без пресбиопических очков, встречается монокулярная полиопия (двоение и троение предметов). Зрительные нарушения безболезненны (в хрусталике отсутствуют сосуды и нервы), постепенно прогрессируют.

Диагностика

Патологию определяет врач-офтальмолог с помощью щелевой лампы. Предварительно пациенту расширяют зрачок, что дает возможность осмотреть периферию хрусталика, так как часто начальные изменения возникают именно там. Выполняют ультразвуковое сканирование для получения информации о состоянии зрительного нерва и сетчатки, оценки размеров глаза. Определяют остроту зрения. 

При подозрении на сопутствующую патологию назначаются дополнительные исследования.

Тактика и методы лечения 

Консервативное лечение катаракты неэффективно — клинический опыт свидетельствует о невозможности излечения катаракты глазными каплями.

Согласно стандартам ВОЗ, хирургическое удаление катаракты является единственной полностью реабилитирующей операцией. Удаление хрусталика — одно из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств (28,5 % от всех операций) (см. рис. 2). 

Самый эффективный и безопасный метод, который широко применяется в мировой практике, —  ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК). Своевременно выполненная ФЭК позволяет избежать осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат. Операция плановая, проводится под местной анестезией, в большинстве случаев непродолжительная. Мутный хрусталик удаляется через маленький (2,2 мм) разрез роговицы, на его место имплантируется искусственная линза. 

Решение о сроках проведения операции принимается в индивидуальном  порядке, с учетом сопутствующих обстоятельств. В практике офтальмологов слепотой принято считать остроту зрения <0,02, слабовидением — <0,3. При остроте зрения <0,7 человек лишен возможности заниматься многими видами спорта, водить автомобиль, качество жизни существенно снижается. Острота зрения <0,5 приводит к серьезным затруднениям при чтении книг, письме, работе за компьютером. Пациенты с таким зрением существенно ограничены в выборе работы и досуга. Именно этот показатель можно считать своеобразным пороговым значением, перешагнув его, пациент теряет трудоспособность, возникает потребность в офтальмохирургическом вмешательстве. При отсутствии светоощущения (например, сочетание катаракты и терминальной стадии глаукомы) зрение вернуть невозможно.   

Представление о том, что перед операцией катаракта должна «созреть», считается устаревшим. Катаракта не относится к тем заболеваниям, отказ от лечения которых обходится без последствий: при запущенной стадии хрусталиковые волокна могут распадаться, что приводит к гибели глазного яблока. Неоспоримый плюс ультразвуковой ФЭК — снижение  внутриглазного давления на 2–4 мм рт. ст. у пациентов без глаукомы и с открытоугольной глаукомой. 

При осложненной катаракте вопрос о тактике и сроках хирургического лечения решается индивидуально. При сублюксации и люксации хрусталика, псевдоэксфолиативном синдроме, перезрелой и очень плотной катаракте показано удаление мутного хрусталика через большой разрез роговицы: экстра- и интракапсулярная экстракция с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако гарантировать 100%-ю эффективность оперативного вмешательства невозможно.

В период подготовки к операции необходимо провести санацию воспалительных очагов, выяснить аллергологический анамнез, установить переносимость больным наиболее часто применяемых анестетиков и антибиотиков. Хирургическое вмешательство противопоказано в ранний период после инсультов и инфарктов, при гнойном процессе в придаточных пазухах носа и зубах, при обострении хронического заболевания (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.), во время простудного заболевания, при воспалительном процессе в области глаз и век. 

После удаления катаракты в большинстве случаев требуются очки для работы на близком расстоянии (чтение, работа за компьютером). При необходимости пациенту устанавливают такие ИОЛ, при помощи которых можно скорректировать и рефракционные проблемы. Использование эластичных ИОЛ позволяет корректировать гиперметропию и миопию. Торические модели ИОЛ применяются для коррекции астигматизма. Мультифокальные линзы используют для лечения нарушений аккомодации. Однако для их имплантации существует ряд дополнительных противопоказаний.

Осложнения перезрелой катаракты

При отказе от хирургического лечения в запущенной стадии заболевания (перезрелая катаракта) возможно развитие факогенных иридоциклита и глаукомы, подвывиха и вывиха хрусталика. Развитие иридоциклита обусловлено пропотеванием хрусталикового белка через капсулу. Нарушается гематоофтальмический  барьер с последующим засорением трабекулярной сети макрофагами, воспалительным детритом, лимфоцитами, полиморфонуклеарными лейкоцитами и фибрином.  

Факогенная глаукома возникает вследствие различных механизмов: оводнения хрусталика, разрыва капсулы и пропотевания  протеинов через капсулу. Белок забивает зоны оттока внутриглазной жидкости, в результате значительно повышается внутриглазное давление; пациент жалуется на сильные боли в глазу. В результате дегенеративных изменений зонулярных связок в стадию перезрелой катаракты возможны вывих и подвывих хрусталика. 

Случай из практики

Пациент Т., 87 лет. Поступил в отделение микрохирургии глаза для плановой ФЭК на правом глазу. Диагноз: незрелая катаракта ОD, артифакия ОS, псевдоэксфолиативный синдром 3-й ст. обоих глаз. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклероз сосудов, АГ ІІ, риск ІV. При поступлении острота зрения ОD = 0,02 н/к, 

ОS = 0,8. ВГД ОD = 19 мм рт. ст., ОS = 15 мм рт. ст. Выполнена ФЭК ОD, имплантирована ИОЛ SN60WF + 22,0. Операция прошла без осложнений. После вмешательства пациент получал местную противовоспалительную терапию. Выписан на 6-й день. Острота зрения при выписке составила 1,0; ВГД ОD = 16 мм рт. ст. 

Пациент Н., 88 лет. Поступил в отделение микрохирургии глаза с жалобами на отсутствие зрения и сильные боли в правом глазу на протяжении 3-х дней; в течение 2 месяцев — чувство тяжести в глазу. Диагноз: вторичная некомпенсированная факолитическая глаукома, перезрелая катаракта ОD, незрелая катаракта ОS, гиперметропия средней степени ОU. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Атеросклероз аорты, венечных артерий, АГ ІІ, риск ІV, Н 1. При поступлении острота зрения ОD = неправильная светопроекция, ОS = 0,3 с кор сфр +3,0 = 0,6. 
ВГД ОD = 50 мм рт. ст., ОS = 13 мм рт. ст. Эхоскопически на правом глазу оболочки прилежат, стекловидное тело прозрачно. Через парацентез вымыты набухающие хрусталиковые массы из передней камеры, выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты. Оперативное лечение прошло без осложнений. Проведен курс противовоспалительной терапии. Выписан на 7-й день. Острота зрения составила ОD = правильная светопроекция, коррекция + 10,0 D зрение не улучшает. Глаз не болит, ВГД 19 мм рт. ст. Офтальмоскопически: диск зрительного нерва серый, с тотальной глаукомной экскавацией. Эхоскопически ОD: оболочки прилежат. Учитывая терминальную стадию глаукомы, от вторичной  имплантации ИОЛ решено отказаться.

Выводы

Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии, катаракта является одной из самых частых причин устранимой слепоты, увеличивает количество нетрудоспособного населения, требует значительных материальных и технологических затрат. Консервативное лечение неэффективно, хирургическое является основным. Своевременно выполненная ФЭК позволяет избежать большинства  осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат. 


Медицинский вестник, 11 января 2018

 

 Поделитесь