Главная Университет Университет в СМИ Утомленные стомой

Утомленные стомой
Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ». 

Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ»

Болезнь ребенка для родителей — всегда трагедия.
При многих хирургических патологиях возникает необходимость в стомировании, и это угнетает семью еще больше. Наложение стомы — проблема не только для пациентов, но и для врачей. Наиболее сложные и спорные моменты этого вида лечения обсуждали в ходе научно-практической конференции в РНПЦ детской хирургии.

Гастростомия в прямом эфире

— Конференция по своей сути была практической, — отмечает главный внештатный детский хирург Минздрава Александр Махлин. — Стомирование выполняют практически в каждом хирургическом отделении областной либо крупной райбольницы. Мы постарались дать хирургам, реаниматологам, эндоскопистам и педиатрам максимум важной информации, касающейся методик проведения операций, разобрали основные проблемы, возникающие во время вмешательства и в послеоперационном периоде.

Все технические нюансы нужно объяснять буквально «на пальцах», поэтому мы вели прямую трансляцию из операционной. Бригада проводила лапароскопическую гастростомию, пациент был непростой: глубокая умственная отсталость, ДЦП, гемиплегия 3-й степени, судорожный синдром, БН 3-й степени, множественные контрактуры суставов и др.

Перед вмешательством хирург Лариса Валек пояснила показания к гастростомии. Во время одной из операций планировался эндоскопический доступ, однако главное условие — трансиллюминация и четкая визуализация свечения на передней брюшной стенке — не было соблюдено, потому что у ребенка из-за аномалий были нарушены все анатомические ориентиры. В итоге гастростомию выполнили лапароскопическим доступом.

Наблюдать за операцией практикам было полезно. Из зала комментировали работу бригады, задавали вопросы даже медсестре — по шовному материалу (кстати, использовали белорусский), иглам.

Статистика не врет?

Заведующий кафедрой детской хирургии БГМУ Василий Аверин очертил масштаб проблемы. За 2,5 года (столько работает РНПЦ детской хирургии) в стране стомированы 305 маленьких пациентов, преимущественно при врожденных пороках развития (атрезия прямой кишки, болезнь Гиршпрунга) и некротическом энтероколите (НЭК). Накладывались энтеро-, коло- и цекостомы.

Гастростомий зафиксировано 30, но цифра неполная. Часто вмешательство сочетается с хирургической коррекцией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — и такая гастростома статистически «уходит» в другой раздел.

Вмешательства выполняют также в столичной детской инфекционной клинической больнице, эти данные не учтены. Потребность в таких операциях растет, нужно шире внедрять малоинвазивные методики в областных больницах.

В РНПЦ детской хирургии с 2007 года работает кабинет стомийной помощи, в штате врач и медсестра. За год пациентам выдают около 4 500 калоприемников. Таких центров нужно больше.

— Что касается осложнений стомирования, то в среднем они наблюдаются в 22 % случаев. В РНПЦ эта цифра 9,2%, по республике 32,5%. Поэтому конференция для регионов была просто необходима.

Совместно с Республиканским клиническим центром паллиативной медпомощи детям готовим нормативную базу для обеспечения стомийными системами не только пациентов с колостомами или илеостомами, но и с гастростомами. Готовится дополнение по энтеро- и колостомам.

Истина рождается в споре

Разбирали ошибки и осложнения операций по выведению энтеро-, колостом. Опытом делились заведующий кафедрой детской хирургии, травматологии и реанимации Тюменской госмедакадемии Михаил Аксельров, доцент кафедры детской хирургии БГМУ Юрий Дегтярев, детский хирург отделения плановой хирургии РНПЦ Андрей Заполянский, завотделением экстренной хирургии РНПЦ Игорь Севковский. Все «практические» доклады вызвали бурную дискуссию. 

Присутствующие сошлись в одном: каждый может иметь собственное мнение лишь до момента возникновения осложнений. Проблемы подстерегают на каждом шагу. Например, возьмем один из итоговых этапов наложения колостомы — фиксацию. Если операция проводится недоношенному или маловесному ребенку, у него стенка кишки тоньше самой маленькой иглы. Такую стому можно не фиксировать. 

Любая стома формируется не для самой операции, а для последующего использования. В США, например, есть доктор стомийного кабинета, который определяет место разреза вместе с хирургом.

При всех аноректальных пороках развития колостома должна накладываться обязательно. Это позволяет не только нормально развиваться ребенку, но и подготовить кишку к операции, снизить вероятность инфекционных осложнений. Дискутируемыми вопросами остаются локализация и тип колостомы. Идеальным вариантом считают двойную колостому.

Наложение кишечной стомы при неотложных состояниях происходит чаще всего при НЭК. Споры возникают по поводу того, куда выводить стому — в рану или нет. Однозначно не в рану.

Что касается НЭК, то за 10 лет в РНПЦ зарегистрирован 331 пациент. Резекция кишки и выведение первичных стом рассматриваются как наиболее безопасный вариант хирургического лечения из-за высокой вероятности несостоятельности кишечных анастомозов (т. к. выполняются в условиях перитонита). Если нет осложнений, закрытие кишечной стомы после НЭК нужно проводить по окончании периода формирования структур отключенной части кишки (в среднем занимает до четырех месяцев) после обязательного рентгенологического контрастного исследования. Оптимизирует сроки закрытия стом энтеральная поддержка. Она должна быть приближена к физиологической либо осуществляться молочными смесями на основе высокогидролизированного или частично гидролизированного белка.

Отдельная тема — уход. Максимальная внимательность родителей будет залогом хорошего ухода за кожей. Но кто им подскажет? По опыту сотрудников РНПЦ детской хирургии, хорошо зарекомендовало себя обучение «мама — маме», когда не только медработники, но и более опытные родители помогают облегчить процесс лечения и восстановления.

Авторы: Виктория Лебедева

Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 18 октября 2017

 

 Поделитесь