Главная Университет Университет в СМИ Пиявочки помогут? Докажите

Пиявочки помогут? Докажите
  

С ненадежной медицинской информацией врачи и пациенты сталкиваются ежедневно. По телевизору крутят ролики, в которых рекламируют лекарства — «самые-самые». А через пару лет, глядишь — их сняли с производства.

В поликлиниках представители фармкомпаний убеждают докторов выписывать больным только их продукцию. Но когда речь заходит о доказательности, все нередко основывается на эмоциях… 

Понятие «доказательная медицина» предложили ученые из университета Мак­Мастера в Торонто (Канада) в 1990 году. Это когда соблюдена технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принять научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний.
Сегодня на доказательную медицину опираются 80% докторов в Европе и США. На выбор, какую методику, технологию, лекарство применить, влияют не чье­то «авторитетное» мнение или укоренившиеся традиции, но специалисты­медики (ученые, врачи, провизоры) — ответственные и компетентные, информированные и критически мыслящие. 

Развитие доказательной медицины может стать таким же эпохальным, как некогда постулаты Гиппократа.
Вообще­то рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений обосновал, что при лечении острой пневмонии кровопускание неэффективно. Но предпосылки ее возникли намного раньше.

Все дело в силе жидкостей

Николай Коперник, Галилео Галилей и Исаак Ньютон своими экспериментами опровергли прежние представления об окружающем мире. Вслед за ними первопроходцы появились и в медицине. Это основоположник анатомии А. Везалий (1514–1564), научно описавший строение органов человека, и открывший большой и малый круги кровообращения основатель современной физиологии и эмбриологии У. Гарвей (1578–1657). Последнему принадлежит мысль, что «все живое происходит из яйца». У Везалия и Гарвея нашлось немало последователей. Почти до XIX в. считалось, что состояние здоровья человека зависит от соотношения между четырьмя жидкостями в организме — крови, слизи, желтой и черной желчи.

Донаучный период в медицине тянулся намного дольше, чем в других областях науки. Поэтому польза от многих методов лечения была весьма сомнительной, они нередко реально угрожали жизни пациента. Как только выдерживали таких эскулапов солдаты, когда огнестрельные раны им прижигали раскаленным железом и кипящим маслом! В 1536 г., когда запасы масла после боя иссякли, французский врач Амбруаз Паре (1510–1590) наложил на раны повязки с бездейственным, как ему казалось, составом на мазевой основе. В дневнике он записал, что провел бессонную ночь, переживая за обреченных, которых он вынужден лечить таким нетрадиционным способом. Но на­ утро Паре был поражен: солдаты «были довольны, словно луговые жаворонки», а получившие накануне прижигание раскаленным железом продолжали страдать от лихорадки и боли.

Всем известные клизмы выручали народ еще в Древнем Египте. Согласно Плинию Старшему, египтяне подсмотрели, как священная птица ибис набирала в длинный клюв нильскую воду и делала себе ректальные инфузии. Вскоре клизмы стали использовать не только при запоре, но в лечении многих заболеваний. Особенно популярными они были в XVII веке. С вином — рекомендовали при чахотке, с мочой — при водянке, со святой водой — дабы изгнать бесов из одержимых монахинь. А спустя век придумали клизмы с табачным дымом — для оживления утопленников.

Долой кровожадных врачей!

Отдельная глава в истории медицины — кровопускание и использование пиявок. С античности до XIX века кровопускание — основной метод лечения всех заболеваний. Профессора патологии Ф. Бруссе (1772–1838) в Париже даже прозвали самым кровожадным врачом. В эпидемию холеры в 1832 г. он прописывал пациентам запрет на еду и питье — по сути, вынуждал голодать, пускал им кровь из вен да еще накладывал пиявок. Только в парижских больницах в 1800 г. выпустили почти 85 тыс. литров крови, а в 1824 г. во Францию завезли 33 млн пиявок.

Конечно, не все способы лечения стоит называть безрезультатными. С античности известно действие опиума, с XVI века — лимонного сока при цинге. В конце XVIII в. У. Уайтеринг (1741–1799) изучил действие дигиталиса, а Э. Дженнер (1749–1823) ввел в практику вакцинацию против оспы. Но в старых руководствах полно способов лечения, лишенных всякого смысла. Сегодня любого сочтут шарлатаном, если человеку с диабетом он посоветует жжение ежовых колючек, а при инфекции даст вещество от нарыва, рвотное или сильное слабительное. 

К началу XIX столетия веру в старые теории и методы лечения стали утрачивать. Но свой Ньютон в медицине еще не по­
явился. Она продолжала оставаться набором не связанных между собой тезисов. Пионерами метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890).

Луи усомнился в необходимости кровопускания — особенно в догмате, будто процедуру надо делать в самом начале болезни. Сравнив результаты лечения у больных, которым флеботомия производилась сразу и в более поздние сроки, он обнаружил, что никакой разницы нет. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вообще имеет мизерный эффект. Его данные были настолько убедительными, что метод, применявшийся на протяжении столетий, благополучно похоронили. 
Клиническая медицина вступила в период терапевтического нигилизма.

Дело в том, что диагностика оставалась без внимания до начала XIX в. Лабораторные исследования были недоступны, болезнь определяли на основании клинической картины, а в ней главное — распознать синдромы и симптомы. Врачи регистрировали их, больного же обследовали поверхностно — расспрос, осмотр, оценка состояния, определение пульса, цвета мочи, ее осадка, температуры тела на ощупь. 

Однако в XVIII–начале XIX вв. появляются новые объективные методы. Г. Фаренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, 
Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. — перкуссию грудной клетки, метод ввели в широкую практику. Р. Лаэннек (1781–1826) придумал стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.).

Покажет вскрытие. И эксперимент

Клиническая практика изрядно обогатилась. В России ее успехи связаны с именами М. Мудрова (1776–1831), Н. Пирогова (1810–1881), Г. Захарьина (1829–1897), С. Боткина (1832–1889). Врачебное мышление этих корифеев отличалось материалистичностью и практицизмом, сочеталось с глубокой эрудицией и познанием новых научных фактов. В этот период описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Развивается клинико­анатомическое направление в медицине (его основоположник — Д. Морганьи (1682–1771)). Приверженцы нового тщательно обследовали пациентов, а если спасти их не удавалось, соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии.

Это был период попытки классифицировать болезни. Их выделяют в отдельную нозологическую единицу после выявления присущих им патологоанатомических изменений. Невозможно переоценить значимость этого шага для медицинской науки. Раньше болезнь представлялась исключительно по совокупности внешних клинических признаков. 

Вперед ушла и патологическая анатомия, позволившая понять, что недуг вызывает определенные нарушения в организме. Постепенно объективность отличает научный подход в медицине.

С середины XIX в. опытным врачам стало ясно, что мало видеть клинические и анатомические проявления заболевания, надо оценить функциональное состояние всего организма. Клеточная теория Т. Шванна (1810–1882), эволюционное учение Ч. Дарвина (1809–1882), классические исследования 

Ч. Белла (1774–1842) и Ф. Мажанди (1783–1855), И. Мюллера (1801–1858), Э. Дюбуа­Реймона (1818–1896), Г. Гельмгольца (1821–1894), Ф. Вёлера (1800–1882), Р. Вирхова (1821–1902), К. Людвига (1816–1895) позволили установить, что многие процессы в организме животных и растений можно изучать на основе тех же законов физики и химии, которые ученые сотни лет используют для исследования неживой природы.

С. П. Боткин одним из первых среди клиницистов дал широкую дорогу физиологическому эксперименту. В его лаборатории 10 лет работал великий русский физиолог И. Павлов, проливший свет на функции органов человеческого тела. Основоположник клеточной патологии Р. Вирхов исследовал процессы опухолевого роста и патогенез тромбоэмболии, впервые описал лейкоцитоз.+

Консерватизм пробит!

В конце XIX–начале ХХ вв. функциональный подход в медицине получает мощную поддержку благодаря исследованиям К. Бернара (1813–1878), И. Сеченова (1829–1905), И. Павлова (1849–1936), которые выяснили физиологические и метаболические процессы в тщательно спланированных экспериментах на животных. В Германии и Франции выходят журналы по физиологии. При больницах открываются лаборатории, где врачи проводят параклинические исследования. Это дает толчок к развитию микробиологии, основоположники которой — Л. Пастер (1822–1895) и Р. Кох (1843–1910). Во второй половине XIX в. изучают и описывают многие бактерии, в классификацию заболеваний вносят существенные дополнения, определяют их возбудителей.

Весь XIX век накапливались знания о механизмах развития заболеваний, но это никак не влияло на подходы к лечению. Мешали все тот же терапевтический нигилизм, врачебный консерватизм. Но новое уже пробивало себе дорогу. Возможно, первым заболеванием, которому избрали рациональную терапию, стал гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица он был выделен в 70­х гг. XIX в., а спустя несколько лет Т. Кохер (1841–1917) и Ж.­Л. Реверден (1848–1929) описали аналогичную клиническую картину у пациентов, которым удалили щитовидную железу. В 1884 г. М. Шифф (1823–1896) обнаружил, что подсадка ткани железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. в практику лечения ввели использование высушенной щитовидки. Результаты лабораторных исследований дали методики лечения. 

В 1898 г. И. Фибигер (1867–1928) опубликовал результаты клинического испытания. Он сравнил итоги лечения больных дифтерией, которые были распределены на 2 группы: одни получали сыворотку, а другие — нет. Но, как нередко бывает, новизну в работе не заметили. И только через 50 лет появились данные об эффекте стрептомицина при лечении больных туберкулезом. Это считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным стандартам рандомизации (случайного распределения) и статистического анализа.

Прогресс под контролем?

После Второй мировой войны число новых методов лечения возрастает; упор на качество. Оказалось, что есть вещи вообще бесполезные. Так, широко распространенное в середине 50­х гг. минувшего века определение уровня соляной кислоты в желудке натолкнуло на мысль, что снижение кислотопродукции антихолинергическими препаратами может дать неплохой клинический результат. Но испытания не показали заметного лечебного эффекта. В статье журнала «Ланцет» (1970 г.) препараты метко назвали «психологическим плацебо», и термин прочно вошел в жизнь.

Еще один пример — использование антикоагулянтов при инфаркте миокарда. Когда открыли антагонисты витамина К, то предположили, что они оправданны при тромбозе коронарных артерий. Сомнения на сей счет развеяли данные клинических исследований, проведенных в разных странах. Выживаемость больных, получавших эти препараты, была лучше; но после рандомизированных испытаний увидели, что антагонисты витамина К при данном заболевании влияния все же не оказывают.

Усовершенствованные рандомизированные контролируемые испытания стали золотым стандартом оценки эффективности лечения. 
Приверженцев доказательной медицины иногда обвиняют в том, что для них важно «количество», что они игнорируют индивидуальные особенности больного и опыт врача. Отметать подобные упреки было бы неверно. Но ведь ни одно контролируемое исследование или мета­анализ не могут научить врача лечить конкретного пациента. Задача доктора — определить, подходят ли результаты, полученные в контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся. Если врач сочтет, что больной не относится к «среднему пациенту», и не воспользуется ими, надо четко обосновать свое решение. Так что доказательная медицина появилась благодаря развитию науки, клинической практики, и ее целесообразность — лишь средство для достижения блага здоровья. 


Юрий Абаев, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии БГМУ
Медицинский вестник, 24 мая 2012

 

 Поделитесь