Главная Университет Университет в СМИ Метаморфозы палочки Коха

Метаморфозы палочки Коха
  

70–80-е годы прошлого века туберкулез считался в Беларуси почти побежденным. Между тем коварная чахотка, известная еще со времен первобытности, мутировала и возродилась в новых, более тяжелых формах. Сегодня, по оценкам специалистов, Беларусь находится на пике заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУТ).

Готовы ли медики к борьбе с обновленным противником? Об этом наш разговор с доцентом кафедры фтизиопульмонологии БГМУ, кандидатом мед. наук Павлом Кривоносом.

 



— Павел Степанович, давайте сначала внесем ясность: что такое лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУТ)? Чем он со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) отличается от туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)?

— Первый характеризуется невосприимчивостью штаммов микобактерий хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов. При МЛУ наблюдается устойчивость возбудителя туберкулеза как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина, т. е. к двум наиболее эффективным из всех известных противотуберкулезных препаратов. А ШЛУ-ТБ подразумевает дополнительно еще и устойчивость к одному из фторхинолонов и аминогликозидов.

 Причины появления новых, более опасных разновидностей туберкулеза известны?

— Прежде всего это генная мутация и дефекты лечения (перерывы в нем, прием одного препарата, неполная доза и т. п.). Лекарственная устойчивость — общебиологический процесс: на любой антибиотик или химиопрепарат всегда находится устойчивый к нему микроб. Как только при туберкулезе стали применять стрептомицин, к нему начала вырабатываться устойчивость. Но она была незначительной. 

Парадоксально, но злую шутку сыграли как раз успехи в борьбе с палочкой Коха. Мы слишком долго использовали одни и те же лекарственные и высокоэффективные средства. Фармацевты новых противотуберкулезных препаратов не искали. За это время появились МБТ-мутанты, устойчивые к применяемым медикаментам. Носители бактерий-мутантов стали источником ЛУТ для здоровых людей. В 1990-х это создало серьезные проблемы в лечении.

— Выздороветь при МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ можно?

— Шансы есть. Важно запастись терпением. Если на лечение чувствительного туберкулеза уходит 6–8 месяцев, то на преодоление МЛУ-ТБ требуется от 20 до 36 месяцев, а ШЛУ-ТБ — не менее 36. Терапия длительная и тяжелая. Вместо 4 препаратов (в первые 2 месяца) при чувствительном туберкулезе, при МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ назначается 5–6. Есть эффективные медикаменты белорусского производства, есть импортные. Большую помощь пациентам с МЛУ/ШЛУ-ТБ оказывает Глобальный фонд ПРООН по борьбе с малярией, туберкулезом и СПИДом. Курс лечения одного человека обходится государству в значительную сумму — от 5 тысяч долларов. 

Каждый случай ЛУТ рассматривается на консилиуме врачей. У таких пациентов обычно масса сопутствующих хворей, требующих «терапии сопровождения», индивидуальных схем лечения. В мировой и в отечественной практике лечение МЛУ/ШЛУ-ТБ сегодня строго контролируется медработниками на всех этапах: стационарном, амбулаторном, на дому. Это главное условие, чтобы не сформировалась лекарственная устойчивость МБТ.

— Есть ли абсолютный ЛУТ?

— К сожалению, мы диагностируем его почти у половины пациентов с ШЛУ-ТБ. В таких случаях прибегаем к паллиативной помощи или применяем альтернативные методы. Например, коллапсотерапию: в плевральную или брюшную полость вводится воздух, и путем механического сдавливания легких достигается заживление в них патологического процесса. В настоящее время востребованы органосохраняющие хирургические методы лечения (удаляется часть легкого), паллиативные операции (торакопластика).

— Как вы оцениваете информированность врачей общелечебной сети о ЛУТ, МЛУ/ШЛУ-ТБ?

— Благодаря гранту Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией создана команда национальных тренеров. Совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии они постоянно проводят обучение врачей разного профиля, как выявлять туберкулез, в первую очередь его заразные формы. Главное для медиков — заподозрить болезнь и обнаружить ее на начальных этапах.

Если пациент худеет, жалуется на продолжительный (дольше 3 недель) кашель, одышку, повышенную температуру тела, кровохарканье, то следует обязательно взять мокроту и исследовать на наличие МБТ. Диа-гностика МЛУ/ШЛУ-ТБ — это прерогатива фтизиатров. В специализированных противотуберкулезных учреждениях есть самые современные молекулярно-генетические методики (ПЦР в реальном времени, LPA, GeneXpert) для быстрого обнаружения микобактерий и определения их лекарственной устойчивости.

Раньше на подобную диагностику уходило около 3 месяцев, сегодня хватает нескольких часов. В перспективе современные экспресс-методы будут использоваться и в лабораториях общелечебной сети.

 По вашему мнению, прививка против туберкулеза — надежная мера защиты или все же представляет угрозу для здорового человека, и поэтому необходимости в обязательной вакцинации БЦЖ детям нет?

— Беларусь входит в число стран с высокой распространенностью туберкулеза. Следовательно, вакцина нужна. Но она живая, а значит, 
требует неукоснительного соблюдения технологии выполнения, показаний и противопоказаний. Прививка защищает только от генерализованных форм, когда в процесс вовлекаются несколько органов и систем. Но даже привитый ребенок, контактируя с заразным носителем, имеющим МЛУ-ТБ, может подхватить инфекцию. Правда, переболеет в более легкой форме. 

Относительно повторного введения вакцины (ревакцинации) в мире нет единого мнения. Большинство экспертов уверены, что это нецелесообразно, поскольку защитным эффектом она не обладает, а риск осложнений увеличивает.

— Долгое время туберкулез считали болезнью социальной. Справедлив ли такой взгляд сегодня, когда нет ни войны, ни голода? Можете «нарисовать» портрет современных пациентов с ЛУТ по возрасту, полу?

— Нельзя сказать, что наши пациенты — исключительно социально неблагополучные. Среди них есть и бомжи, и вышедшие из мест лишения свободы, и мигранты, и обычные граждане. Туберкулез — инфекция аэрозольная, ею можно заразиться где угодно, никто не застрахован. Особенно высок риск для людей с ослабленным иммунитетом, а таких много. Все влияет: уровень жизни, условия работы, питание, эмоцио-нальные нагрузки, стрессы. Вероятность заболеть возрастает, например, при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, длительном при-еме глюкокортикостероидов и цитостатиков. 80% страдающих от палочки Коха — люди трудоспособного возраста, в большинстве — мужчины. Объясняется подобное алкоголизацией и высоким процентом курильщиков среди них. Эти две вредные привычки эксперты ВОЗ расценивают как факторы риска.

— Встречались ли вы с примерами дискриминации больных ЛУТ?

— Определенные стигмы в отношении этой категории все-таки есть. За словом «туберкулез» тянется невидимый шлейф негатива. Фтизиатрам приходится работать с родственниками, помогать в решении социальных, межличностных проблем. Да, бывает, и близкие чураются больных туберкулезом. Но ситуация меняется. Случаи дискриминации со стороны работодателей единичны. На сайте ВОЗ можно прочитать дневники мужчины с МЛУ-ТБ, где он делится опытом. В Беларуси появились сообщества жертв туберкулеза. Люди учатся помогать друг другу. Болезнь — пусть и длительный, и неприятный, но все-таки лишь эпизод в их биографии, жизнь не исчерпывается этим.

— Павел Степанович, как можно оценить ситуацию в Беларуси с ЛУТ?

— Мы входим в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. По мировым оценкам, распространенность МЛУ-ТБ у нас высокая. Но, если сравнивать с Россией и Украиной, ситуация управляемая и относительно стабильная. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Беларуси в последние годы снижаются.

— Можно ли предвидеть развитие ЛУТ?

— Прогноз в таком деле опасен. Враг не сдается. Для борьбы с МЛУ/ ШЛУ-ТБ мы «реанимировали» уже известные препараты, в т. ч. те, от которых в свое время отказались. Фтизиатры рассчитывают на фармакологию, на качественно новые лекарства. Спасение от ЛУТ — в разработке новых вакцин, способных вызвать стойкий иммунитет против недуга.

Павел Кривонос: «Мы входим в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. По мировым оценкам, распространенность МЛУ-ТБ у нас высокая. Но, если сравнивать с Россией и Украиной, ситуация управляемая и относительно стабильная. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Беларуси в последние годы снижаются ».

Медицинский вестник, 28 марта 2013

 

 Поделитесь