Главная Университет Университет в СМИ Межпозвоночный дискит в детском возрасте

Межпозвоночный дискит в детском возрасте
  

Воспаление межпозвонкового диска (возможные диагнозы — дискит, спондилодисцит, межпозвоночный остеохондрит и др.) у взрослых обычно развивается как осложнение дискэктомии. У детей бывает после гематогенной инфекции и травмы.

Впервые межпозвоночный дискит у ребенка описал L. Mayer в 1925 году. Заболевание долго считали «малодеструктивной», благоприятно протекающей формой остеомиелита позвоночника.

В отечественной литературе о дискитах в детском возрасте мало сведений, а отсутствие характерных клинических проявлений порождает массу диагностических ошибок, следствие которых — неправильное лечение.

Возраст детей с дискитами — от 1,5 до 15 лет; обычно болеют 4–10-летние, причем чаще мальчики. Воспаляются отделы позвоночника: шейный — 56,3%, грудной — 18,7%, поясничный и пояснично-крестцовый — 25%. Возможен двойной уровень поражения дисков.

Средняя продолжительность заболевания до госпитализации — 10–14 суток. Развитию дискита могут предшествовать инфекции и травмы, зачастую не относящиеся к области поражения. Направительные диагнозы: шейный лимфаденит, остеомиелит позвоночника, коксит, гонит, радикулит, острый аппендицит и др. У многих детей позвоночник не обследуют.

Этиология межпозвоночного дискита в детском возрасте до конца не выяснена. Большинство авторов придерживаются инфекционной природы заболевания и предшествующей травмы. В культурах из дискового пространства в 30% наблюдений выделяют S. aureus (наиболее часто), S. epidermidis, Kingella, Salmonella spp. и др.; 70% посевов стерильны. Травма способствует высвобождению из диска тканевых энзимов, среди которых фосфолипаза А2 — потенциальный стимулятор воспаления in vitro.

У половины ребят с дискитами выявляют аномалии: сращение позвонков или добавочный позвонок, люмбализация SI, spina bifida и др. При пороках развития позвонков создается повышенная нагрузка выше и ниже пораженного сегмента, и это предрасполагающий фактор дискита. Подтверждение тому — более частая локализация межпозвоночного дискита в самых подвижных отделах (шейном и поясничном).

Межпозвонковый диск эмбриона хорошо кровоснабжен: получает питание из сосудов периоста, аксиальных хорды и тела позвонка. Редукция питающих сосудов диска начинается с момента рождения и завершается к третьей декаде жизни, что и объясняет значительную частоту дискитов у детей. Микроорганизмы проникают в межпозвонковый диск гематогенным путем по терминальным сосудам на периферии диска в зоне annulus fibrosus или прямым распространением возбудителей с замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков.

В биоптате пораженных дисков — признаки острого или хронического воспаления. Из-за деградации белково-полисахаридного комплекса внутриклеточного матрикса диска и утраты способности связывать воду межпозвоночное пространство сужается. Уплотнение коллагеновой пластинки annulus fibrosus ограничивает в нем подвижность и уменьшает мобильность позвоночника.

А спину доктор «не увидел»

Межпозвоночный дискит развивается постепенно, характеризуется маломанифестным течением. Ребенок попадает к специалисту через 2–3 недели от начала заболевания, а то и позже. Клиническая картина: раздражительность, хромота, нежелание стоять, сидеть или ходить. Дети постарше жалуются на неясные боли в шее, спине, пояснице, животе, ногах (при поднятии тяжести усиливаются в спине). Малыши говорят, что болит живот. Возможны вздутие, запор. К сожалению, несмотря на закрепощенность туловища, сколиоз и анталгическую позу из-за спазма паравертебральных мышц, спина не привлекает внимания врача.

Выделяют несколько синдромов. Воспалительный — характеризуется лихорадкой и признаками интоксикации. Болевой — ребенок рассказывает о боли в шее, спине, пояснице. При этом неприятные ощущения не всегда соответствуют локализации пораженного диска. Статодинамический синдром — хромота, нежелание стоять, сидеть или ходить. Рефлекторно-тонический — тонус шейных (кривошея), параспинальных мышц повышен, уменьшаются или ликвидируются физиологические изгибы позвоночника, появляется сколиотическая деформация (анталгическая поза). Абдоминальный — обусловлен воспалением межпозвонковых дисков нижнегрудного и поясничного отделов; периодически напрягаются мышцы передней брюшной стенки, дефекация болезненная, возможно вздутие.

Нейропатический — развивается из-за вовлечения корешков шейного, плечевого, поясничного или крестцового сплетения; 
характеризуется расстройствами чувствительных волокон. Дискит шейного отдела позвоночника от СI до СIV (шейное сплетение) проявляется невритом n. occipit-alis minor, nn. supraclavicularis, n. accessorius и др. Дискит от СIV до TI (плечевое сплетение) — невритом n. subclavius, nn. thoracales anteriores et posteriores, n. supraclavicularis, nn. subscapulares и др. При воспалении дисков поясничного отдела (поясничное сплетение) возможно развитие неврита n. iliohypogastricus, n. cutaneus femorlis lateralis, n. femoralis и др. При диските пояснично-крестцового отдела (крестцовое сплетение) есть признаки неврита n. ishciadicus, n. piriformis, n. quadratus femoris, n. gluteus superior et inferior и др. Именно обнаружение нейропатического синдрома помогает топической диагностике дискита.

У ребят младшего возраста чаще бывают воспалительный, статодинамический и абдоминальный синдромы, у детей постарше — болевой, статодинамический, рефлекторно-тонический и нейропатический.
В начале межпозвоночного дискита повышается температура тела — до 38,0°С. Состояние большинства детей — средней тяжести.+

Дискит шейного отдела позвоночника характеризуется болевым синдромом, вынужденным положением головы (симптоматическая кривошея), сглаженностью лордоза и напряжением мышц шеи. При нагрузке на голову у половины детей в зоне поражения есть болевая реакция. Она выявляется и в проекции остистых отростков и паравертебральных точек на уровне пораженного и смежных сегментов. Боли в шее уменьшаются при фиксации головы руками. Иногда есть менингеальные знаки. У всех детей увеличенные, умеренно болезненные лимфатические узлы шеи, хотя воспалительных изменений в ротоглотке нет.

Дискит грудного отдела позвоночника беспокоит болями в спине. При локализации в верхнегрудном отделе они имеют опоясывающий характер, усиливаются при вдохе (симптоматическая межреберная невралгия). Если очаг воспаления в нижнегрудном отделе, отмечаются боли в животе и ригидность поясничного отдела позвоночника.

В клинической картине дискита поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на первый план тоже выходит боль. Она в пояснице, животе, иногда в ягодицах, бедрах, тазобедренных и коленных суставах; наблюдается хромота. Дети могут стоять; сидеть на корточках; вставать — но при этом поясничный отдел позвоночника ригидный. Наклоны туловища в стороны ограничены, согнуться вперед невозможно. Иногда пациенты отказываются ходить и лежат в вынужденном положении на спине; как только пытаются изменить его, чувствуют боль в пояснице. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебрально на уровне пораженного сегмента.

Сидя в постели, дети предпочитают опираться на руки. Возможны снижение брюшных рефлексов, наличие симптомов Вассермана, Мацкевича, Ласега, непостоянство коленного и ахиллова рефлексов, абдоминальная боль. Иногда выявляется симптом Говерса: лежавший ничком ребенок, поднимаясь на ноги, принимает коленно-локтевое положение; вставая, последовательно захватывает руками голени, колени и бедра. Активные движения в тазобедренных и коленных суставах ограничены, сохранены лишь пассивные.

При диските LV–SI бывает болезненное мочеиспускание, а при воспалении дискового пространства SI–II боль чувствуется во время дефекации.

В крови — умеренный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, возрастание СОЭ до 40 мм/ч и повышение уровня острофазных белков (СРБ, церулоплазмина, серомукоидов). У половины пациентов выявляют диспротеинемию и дисгаммаглобулинемию. Посев на гемокультуру, как правило, отрицателен.

Что покажет рентген

При рентгенологическом исследовании решающий диагностический признак дискита — сужение межпозвоночного пространства. Выделяют четыре фазы рентгенологических проявлений дискита.

1-я фаза (1–2 недели от начала заболевания). На спондилограмме — сглаженность физиологических изгибов позвоночника соответственно уровню поражения. Приблизительно в половине случаев — врожденные аномалии позвоночника: сросшиеся и добавочные позвонки (в шейном отделе), люмбализация SI, spina bifida и др.

2-я фаза (3–4 недели). Снижается высота межпозвоночного пространства, иногда это сопровождается остеопорозом тел смежных позвонков. Как правило, есть сужение одного дискового пространства (иногда — двойное поражение). При диските в шейном отделе возможны минимальный антелистез и нестабильность позвонков.

3-я фаза (5–10 недель). Изъеденность замыкательных пластинок тел соседних позвонков и более заметное сужение дискового пространства.

4-я фаза (11–16 недель). Сужение продолжается, развивается склероз замыкательных пластинок позвонков.

Раздражение зон роста контактирующего позвонка может увеличить его тело (vertebra magna), изменить форму (трапециевидная, снижение высоты, шиповидные разрастания). У детей постарше при разрушении диска есть риск образования спаек между телами позвонков.

КТ имеет более высокую разрешающую способность в сравнении с рентгенографией и обнаруживает сужение дискового пространства на второй неделе, а также выявляет эрозии замыкательных пластинок, деструктивные изменения диска и зоны субхондрального склероза смежных позвонков. К тому же данное исследование визуализирует конфигурацию, размеры спинно-мозгового канала, опухоли, гематомы и др. Недостаток метода — некоторые ограничения из-за высокой лучевой нагрузки.

МРТ обладает рядом преимуществ: неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, высокая контрастность изображения. В течение первой недели болезни можно выявить воспалительный процесс в межпозвонковом диске и окружающих тканях, протрузию дисков и фрагментов концевых пластинок тел позвонков в спинно-мозговой канал, оценить его состояние. Пораженный диск снижает сигнал в режиме Т1 (гипоинтенсивный) и гиперинтенсивный в режиме Т2. МРТ помогает в ранней дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний позвоночника с новообразованиями и травматическими повреждениями.

Сканирование с Tc99m медронатом (пирофосфатом) или Ga67 цитратом — чувствительный метод, определяющий очаг воспаления в межпозвонковом дисковом пространстве через 3–7 суток с начала заболевания. Сцинтиграфия обнаруживает локализацию, позволяет врачу узнать стадию процесса. Но метод не имеет высокой специфичности, т. к. радиофармпрепарат накапливается и в пораженном диске, и в смежных позвонках, и в опухолях, и в зоне перелома. Сцинтиграфия используется у маленьких детей как скрининг при сложности топического выявления очага.

УЗИ и тепловизионный метод малоинформативны, в диагностике дискита лишь вспомогательны.

Не спутать дискит с кокситом

Течение межпозвоночного дискита у детей благоприятное, биопсия, как правило, не показана, но необходимость ее возникает в случае хронического или фульминантного (мгновенного) процесса; при подозрении на абсцедирование, туберкулез, грибковую инфекцию; бессилии антибактериального лечения. Пункция межпозвонкового пространства — под флюороскопическим контролем — через параспинальные мышцы ниже латерального отростка позвонка. При пункции поясничного отдела надо помнить о локализации нижней полой вены и аорты, располагающихся непосредственно впереди позвоночника.

Дискит следует дифференцировать с остеомиелитом позвоночника, кокситом, гонитом, туберкулезным спондилитом, менингитом, болезнью Гризеля, а при абдоминальном синдроме — с острым аппендицитом. При дискитах поясничного отдела позвоночника хромота, жалобы на боль в тазобедренном и коленном суставах нередко расцениваются как коксит или гонит. Главные отличия — воспалительный процесс отсутствует, пассивные движения в суставах сохранены. Боли в животе, лихорадка, воспалительные изменения в анализах крови вызывают подозрение на острый аппендицит. В таком случае наблюдение и дополнительные методы исследования (УЗИ, лапароскопия) помогут поставить правильный диагноз. При болях в области фланков и поясницы можно предполагать инфекцию мочевыводящих путей, но анализ мочи расставляет все по своим местам.

Кривошея у страдающих болезнью Гризеля обусловлена ротационным смещением атланта при ассиметричной контрактуре прикрепляющихся к нему и основанию черепа околопозвонковых мышц. Этому предшествует воспалительный процесс в зеве и носоглотке. В верхнешейном отделе позвоночника пальпируется выступающий остистый отросток СII, а со стороны глотки, на задней стенке, появляется возвышение, соответствующее сместившемуся атланту. На рентгенограмме (делается через открытый рот) виден подвывих атланта — позвонок смещается кпереди с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси.

Когда есть боли головы, шеи, спины, мышечный спазм и менингеальные знаки, можно заподозрить менингит, но отсутствие очаговой симптоматики, отрицательный результат спинно-мозговой пункции исключают такой диагноз. При остром гематогенном остеомиелите позвоночника заболевание протекает тяжело, в позвонках деструктивные изменения. Нужна КТ. Дифференцировать дискит с туберкулезным спондилитом помогут рентгенологическое исследование грудной клетки и специфические пробы. Следует помнить о множественности поражения позвонков и преимущественной локализации в грудном отделе, ярко выраженной деструкции тел позвонков; о том, что туберкулезный процесс протекает медленнее.

При болезни Шейерманна–Мау тоже отмечается сужение межпозвонкового пространства, но надо обратить внимание на кифотическую деформацию спины, характерную клиновидную форму позвонка, локализацию в грудном отделе и отсутствие воспалительного процесса, характерного для дискита. После травмы также может быть сужение дискового пространства. В данном случае важно тщательно собрать анамнез. Дифференциальная диагностика проводится и с редкими заболеваниями — опухолью спинного мозга, синдромом Guillain–Barre, поперечным миелитом, полиомиелитом, мышечной дистрофией.

Постельный режим

Лечение дискита у детей преимущественно консервативное. Это постельный режим, разгрузка позвоночника, иммобилизация (головодержатель, корсет). Назначая антибиотики, надо учитывать невысокую проницаемость их в ткани межпозвонкового диска; кровообращение в нем у детей старшего возраста снижается. Антибиотики подбираются эмпирически, врач должен иметь в виду более частое выделение из пораженного дискового пространства S. aureus. Повышение активности фосфолипазы А2 (наблюдается при патологии межпозвонкового диска) заставляет прибегать к нестероидным противовоспалительным препаратам, снижающим активность данного фермента. В комплекс лечения входят неспецифические противовоспалительные (ибупрофен), антигистамины, дезинтоксикационная терапия.

Довольно быстро болезнь идет на спад. За двое–трое суток уменьшается болевой синдром, ребенок начинает более активно двигать головой и туловищем. Первые 2–3 недели еще должен быть постельный режим, потом разрешена дозированная ходьба; при грудной и поясничной локализации дискита — с помощью костылей. Нужны лечебная общеукрепляющая гимнастика и физиотерапия (УВЧ, электрофорез кальция). Период иммобилизации в основном не превышает 4 недель. Длительность лечения (обычно 3–4 недели) диктуют продолжительность болевого синдрома и данные лучевого исследования. В лабораторных показателях нужно ориентироваться на острофазные белки и СОЭ. К этому времени анализы крови почти нормализуются. Позже всех — СОЭ (спустя 2–3 месяца).

Длительность госпитализации — 3–4 недели. Амбулаторно под контролем — двигательный режим, физическая нагрузка, рентгенологическое исследование.

Хирургическое лечение детей с дискитами может рассматриваться при превертебральных абсцессах, особенно в шейном отделе (опасны сдавлением, развитием асфиксии), при лизисе диска с патологической нестабильностью позвоночника, компрессии спинного мозга. В ходе операции производится остеопериостальная декортикация пораженного сегмента позвоночника. Отделяется передняя продольная связка с тонким слоем кортикальной пластинки, удаляются остатки пораженного диска и резецируются контактные поверхности тел позвонков до кровотечения из спонгиозы. Спондилодез осуществляется аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.

Результаты лечения дискита у большинства детей благоприятны. Однако даже при отсутствии жалоб у 75% пациентов со временем выявляются рентгенологические изменения в позвоночнике. Если лечение начато поздно, происходит сужение межпозвонкового пространства с узурацией замыкательных пластинок и склерозом подхрящевого слоя тел смежных позвонков, возможно развитие блокады пораженного межпозвонкового пространства. Ассиметрия дискового пространства способна сформировать сколиоз со структурными изменениями тел прилежащих позвонков. Полное восстановление высоты дискового пространства наблюдается менее чем у 10% ребят, в основном дошкольного возраста. Межпозвоночный дискит, перенесенный в детстве, в последующем способен стать причиной вертебралгии.

Случай из практики

Пациент Г., 5,5 года. Госпитализирован в детский хирургический стационар с жалобами на боли в пояснице и крестце, слабость, нарушение сна. Все началось трое суток назад — после ушиба поясницы; температура повысилась до 38°С. При поступлении состояние средней тяжести. Т=37,4°С. Физическое развитие соответствует возрасту. Ходит неохотно, хромает. Сколиоз с искривлением позвоночника вправо. Поясничный лордоз сглажен. Умеренная припухлость мягких тканей в пояснице справа, усиление венозного рисунка кожи. Движения в пояснице затруднены, наклон туловища невозможен. Болезненность нижнепоясничного и верхнекрестцового отделов позвоночника. Патологии со стороны внутренних органов, данных о поражении периферической нервной системы нет. Общий анализ крови: нейтрофилез, СОЭ 16 мм/ч; биохимический — повышение уровней острофазных белков (СРБ, церулоплазмин, серомукоиды). Рентгенография: поясничный лордоз сглажен, костных изменений не обнаружено. УЗИ: структурных изменений мягких тканей пояснично-крестцовой области и обеих m. iliopsoas не выявлено. Реовазография крестцово-подвздошных областей: артериальное кровенаполнение справа снижено на 27% на фоне стойкого спазма артерий мелкого калибра. Венозный отток с признаками преходящего затруднения. Клинический диагноз: острый гематогенный остеомиелит LV–SI.  Назначено антибактериальное лечение, инфузионная терапия, разгрузка позвоночника.

Через 3 недели состояние улучшилось. Болезненность значительно уменьшилась, объем движений в пояснице возрос. Фтизиатр патологии не установил. Общий анализ крови: лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 36 мм/ч, биохимический — сохраняются умеренно повышенные уровни СРБ, церулоплазмина и серомукоидов. Рентгенография: снижена высота межпозвонкового пространства LV–SI. КТ: литическая деструкция верхнего контура SI и нижнего контура тела LV, разрежение и деструктивные изменения межпозвонкового диска. МРТ: узурация каудальной замыкательной костной пластинки тела LV и краниальной замыкательной костной пластинки тела SI. Снижена высота диска LV–SI. Гиперинтенсивный сигнал пораженного диска в режиме Т2. Окружающие мягкие ткани без изменений. Реовазография: артериальное кровенаполнение правой крестцово-подвздошной области повышено на 22%, тканевая перфузия эффективная (признаки «направленной» гиперемии). Заключение: воспалительный процесс в дисковом пространстве LV–SI.

После 1,5 месяца лечения (цефазолин, линкомицин, рифампицин, дезинтоксикационная терапия, разгрузка позвоночника) состояние удовлетворительное. Болезненности в пояснично-крестцовой области нет. Общий анализ крови: лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 12 мм/ч. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника: плохо прослеживается нижний контур тела LV в переднем отделе, верхний контур S1 нечеткий. Сохраняется сужение дискового пространства LV–SI. Реовазография: артериальное кровенаполнение правой пояснично-крестцовой области неустойчивое, немного снижено. Сосудистый тонус и венозный отток в норме. Незначительный интерстициальный отек мягких тканей. Заключительный диагноз: дискит LV–SI. Выписан домой.

Ребенок осмотрен через 1 год, 3 и 5 лет — жалоб нет. Развивается нормально. Подвижность в поясничном отделе позвоночника сохранена. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника: увеличение тела LV, снижение высоты дискового пространства LV–SI, склерозирование замыкательных пластинок LV и SI.

Межпозвоночный дискит у детей не такое редкое заболевание, как принято считать. Ранняя диагностика трудна, т. к. жалобы пациента и клинические проявления неспецифичны. Несмотря на это, надо проводить исследование
позвоночника. Правильный диагноз предотвращает напрасные процедуры и вмешательства (спинно-мозговая пункция, лапаротомия, артротомия и др.).

Следует предполагать межпозвоночный дискит, если у ребенка ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появились неясные боли в шее, спине, животе или ногах, а причина не установлена. Настороженность врачей, применение современных методов исследования (МРТ, КТ) позволят быстро поставить точный диагноз и довольно скоро увидеть результаты лечения межпозвоночного дискита.

Материал предназначен  для врачей: педиатров, детских хирургов, фтизиатров и др.

Юрий Абаев, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 18 сентября 2013

 

 Поделитесь