Главная Университет Университет в СМИ Экстренные ритмы торакальной хирургии

Экстренные ритмы торакальной хирургии




Специалисты Республиканского центра торакальной хирургии (РЦТХ), который функционирует на базе 10-й ГКБ Минска, могут только мечтать о неспешном, размеренном ритме работы. Сюда поступают самые сложные пациенты с заболеваниями и травмами легких, плевры, пищевода, диафрагмы и грудной стенки. Свыше 75% вмешательств — экстренные и срочные; у больных с гнойной торакальной патологией — более 90%.

 Постпраздничный «конвейер»

— Пиковая нагрузка — в постпраздничные дни, — рассказывает руководитель центра доктор мед. наук, профессор Анатолий Татур. — После 8 Марта поступило сразу несколько мужчин с тяжелыми последствиями жестоких драк и бытовых конфликтов. И если в 1990-е годы торакальные хирурги нередко видели огнестрельные раны, то теперь жертвы страдают от столового ножа.

Этап утреннего обхода - рентген-контроль. Снимок анализируют (слева направо) торакальный хирург Вадим Скачко, руководитель РЦТХ профессор Анатолий Татур и заведующий отделением торакальной хирургии Виктор Кардис.

Обязательный элемент утреннего обхода — рентген-контроль. Бывает, к вечеру госпитализируют пострадавшего с резаными ранами — при осмотре ничего страшного не обнаруживается: повреждение неглубокое, на снимке все в норме, дыхание без особенностей. А наутро у каждого 10-го ранение груди «становится» проникающим.

Особенно внимательными следует быть с пожилыми. Достаточно ушиба грудной клетки или перелома 1–2 ребер, чтобы активизировались хронические процессы в легких и сердце. В центре работает опытный врач-кардиолог Николай Пальчик.

 На операцию... после операции

Травмы груди, спонтанные пневмотораксы, перфорации и стриктуры пищевода, рубцовые стенозы трахеи, пищеводно-респираторные свищи, эмпиемы плевры, медиастиниты, бактериальные деструкции легких… Вот неполный перечень сложной патологии, с которой повседневно приходится иметь дело торакальным хирургам.

Одна из проблем последних лет связана, как ни парадоксально, с достижениями кардиохирургии. Значительно расширились показания к высокотехнологичным операциям на сердце с использованием искусственного кровообращения. К сожалению, при срединном рассечении грудины у части пациентов на фоне тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет или ХОБЛ) могут развиться гнойные стерно-медиастинальные осложнения. Специальных гнойных кардиохирургических отделений в стране нет — лечат в отделении гнойной торакальной хирургии РЦТХ.

Здесь разработана система ведения таких больных. Она включает индивидуальную (по срокам и объему) предоперационную подготовку и последующее радикальное вмешательство.

Очень хорошо зарекомендовала себя вакуумная терапия гнойных ран и полостей. После того, как снимут швы с грудины и санируют гнойную полость, в средостение вводят пропитанную антисептиком пенополиуретановую губку, в середине которой находится дренажная трубка. Рану герметично заклеивают пленкой, дренаж подключают к аппарату, создающему отрицательное давление. Гнойная рана быстрее очищается, надежно изолируется от внутрибольничной инфекции; требуется меньше болезненных перевязок; сокращаются сроки подготовки к операции. Специалисты выполняют субтотальную резекцию грудины с прилежащими ребрами с бипекторальной торакомиопластикой по оригинальной методике, разработанной в РЦТХ.

Центр имеет уникальный опыт диагностики и лечения остеомиелитов грудины и ребер у пациенток, перенесших комбинированное лечение рака молочной железы. Пожилая женщина, которой 25 лет назад провели мастэктомию и лучевую терапию, излечилась от рака. А потом в зоне послеоперационного рубца образовалась маленькая язвочка — спустя полгода амбулаторного лечения она превратилась в обширный гнойник с деструкцией ребер и грудины, открывающийся на кожу 3 свищами…

После дренирования гнойника и определения чувствительности микробов к антибиотикам торакальные хирурги выполнили резекцию пораженных 3 ребер и участка грудины. Для пластики дефекта грудной стенки использована большая грудная мышца, перемещенная со здоровой стороны.

— В первые годы наш центр работал на базе 60-коечного отделения торакальной хирургии, — рассказывает Анатолий Антонович. — В 2010-м удалось обосновать необходимость открыть еще одно — гнойной то­ракальной хирургии на 30 коек, что позволило разделить потоки «чистых» и «гнойных» больных и обеспечить круглосуточное дежурство 2 торакальных хирургов. Сегодня это единственное в стране профильное отделение для лечения пациентов со всем спектром гнойной торакальной патологии.

Узкая трахея поддается расширению

В историях болезни тех, кто поступил с рубцовыми стенозами трахеи, часто фигурируют трагические факты. 85% пережили тяжелые травмы и критические состояния, потребовавшие длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии. Рубцовое сужение трахеи (а нередко и гортани) не просто лишает возможности полноценно дышать и разговаривать — из-за высокого риска развития асфиксии может привести к летальному исходу.

Специалисты РЦТХ на высочайшем уровне решают подобные проб­лемы. В зависимости от протяженности и степени сужения трахеи хирурги и эндоскописты-бронхологи выбирают лечебный подход: радикальный (циркулярная резекция трахеи), эндоскопический (лазерная реканализация, эндостентирование) или этапный реконструктивный с формированием просвета трахеи на Т-образном силиконовом стенте.

…Мужчина из Минска при тушении пожара сильно обгорел. Лечился в Республиканском ожоговом центре, перенес несколько пересадок кожи. Из-за ингаляционной травмы и длительной ИВЛ развился рубцовый стеноз трахеи. 
Поскольку сужение трехуровневое, вначале иссекли рубцовую ткань, сделали дермотрахеопластику и установили Т-образный силиконовый стент. Благодаря вмешательству пациент разговаривает и дышит свободно. Чуть позже, на заключительном этапе лечения, после стабилизации просвета трахеи, врачи выполнят кожно-мышечную пластику окончатого дефекта.

 Каждый второй — с высшей категорией

В команде РЦТХ 14 торакальных хирургов. Большинству — до 35 лет. «Доморощенные» — окончили клиническую ординатуру на 1-й кафедре хирургических болезней БГМУ (под ее эгидой создан и работает центр).

Каждый 2-й хирург — с высшей квалификационной категорией. У всех опыт работы общим хирургом. Это очень важно, ведь в практике грудной хирургии приходится иметь дело с патологией смежных органов — шеи, брюшной полости, особенно при ранениях.

Коллективами отделений руководят опытные доценты кафедры Алексей Протасевич и Александр Пландовский.

Диафрагму заштопали телячьим перикардом

Одно из направлений развития центра — совершенствование диагностики и лечения диа­фрагмальных грыж. Сегодня чаще оперируют пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, используют малоинвазивные видеолапароскопические технологии.

Встречаются уникальные клинические случаи, которые подталкивают к научному и хирургическому поиску.

В прошлом году в РЦТХ направили пациента с гигантской врожденной грыжей левого купола диафрагмы. Размеры отверстия — 30×8 см! В левую плевральную полость переместились петли тонкого кишечника, толстая кишка с большим сальником и левая почка. Сегодня с такой патологией оперируют в грудном возрасте. А вот мужчина со своей аномалией прожил больше 60 лет, ведь в пору его детства таких вмешательств не делали.

Только когда на фоне почти полного сдавления левого легкого тяжело перенес пневмонию, он отважился на операцию.

Думал ехать в зарубежное учреждение, но после консультации в центре доверился отечественным специалистам.

Хирургам предстояло решить несколько проблем: возвратить в брюшную полость большой объем перемещенных абдоминальных органов и левую почку; восстановить функции левого легкого, которое десятилетиями находилось в сдавленном состоянии; выбрать метод пластики гигантского дефекта диафрагмы. Стянуть ее края лигатурами невозможно из-за cильного натяжения и риска несостоятельности швов.

Стали продумывать другие варианты. Незадолго до этого случая специалисты РЦТХ совместно с кардиохирургами успешно применили белорусский биопротез «Биокард» при фатальном тракционном разрыве правого желудочка сердца в условиях гнойного медиастинита. Материал, основа которого — эластичный и прочный телячий перикард, прекрасно подходил для пластики диафрагмального дефекта. Правда, готовые пластины были небольшие, пришлось из нескольких сформировать нужный лоскут.

Месяц мужчина находился на вспомогательной ИВЛ. Левое легкое расправилось, заработала возвращенная на свое место почка, постепенно все органы средостения приняли нормальное положение, заплата хорошо прижилась, несостоятельности швов в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Спустя почти год бывший пациент отметил на контрольном осмотре, что самочувствие и качество жизни у него несравнимо лучше прежних.

 Инструментальная опора малоинвазив­ности

Анатолий Татур поделился приятной новостью: после завершения реконструкции в 10-й ГКБ Минска заработал оперблок (см. «МВ» от 26 марта с. г. № 13. — прим. авт.) — предусмотрены 2 операционные для любых торакальных вмешательств.

Все хирурги центра владеют видеоторакоскопией (ВТС), а 3 врача — еще и видеолапароскопией. Эндохирургическая стойка полностью загружена.

Наиболее частая патология, при которой проводят ВТС, — буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом. Оперируют и срочно (когда легкое не расправляется после активного дренирования полости плевры), и планово (при КТ-диагностировании буллезной трансформации легкого, чтобы предотвратить развитие пневмоторакса).

В центре малоинвазивно (через 2–3 прокола) удаляют доброкачественные опухоли и кисты пищевода и средостения; санируют плевральную полость при острых эмпиемах плевры; выполняют пластику при релаксации диафрагмы и диафрагмальных грыжах; берут материал для биопсии легкого, плевры, лимфоузлов, если необходимо морфологически подтвердить диагноз. И спектр высокотехнологичных вмешательств постоянно расширяется.

 Сколько надо дежурантов на страну

Каждый 5-й больной в РЦТХ — с периферии. Специалисты много занимаются консультативной работой, ведут амбулаторный прием в столичной 10-й ГКБ и выезжают в другие стационары.

В прошлом году консультации получили 1 202 человека, в т. ч. в 518 случаях сотрудники центра принимали в клиниках Минска, а в 23 — отправлялись в регионы по санавиации. За пределами «десятки» выполнили 118 операций.

В первые годы РЦТХ располагал единственной ставкой хирурга-консультанта. До обеда специалиста посещали амбулаторные больные, а после тот ехал в иные стационары. Бывало, пока он в другой больнице, поступает пациент с тяжелой травмой или ранением груди — нужно срочно осмотреть и решить вопрос о тактике лечения… Возникали проблемы и с организацией консультаций в выходные и праздники.

После открытия отделения гнойной торакальной хирургии хирургов-дежурантов в клинике стало 2, теперь своевременную консультацию можно получить круглосуточно.

— С руководством 10-й ГКБ удалось отладить механизмы оказания специализированной торакальной хирургической помощи, — констатирует Анатолий Татур. — Со дня образования центра еще не было случая, чтобы возникла необходимость направить пациента нашего профиля на операцию за рубеж за счет средств Минздрава. Наоборот, в нашу клинику сегодня едут лечиться жители России, Украины, а также государств Средней Азии, арабских стран.

Елена Клещёнок
Медицинский вестник, 9 апреля 2015

 

 

 Поделитесь