Главная Студент Кафедры Психиатрии и медицинской психологии Научно-исследовательская работа Алкогольная зависимость

Психологические, генетические и медико-социальные аспекты химических и нехимических форм аддиктивного поведения.

Алкогольная зависимость одна из главных текущих угроз здоровью и безопасности людей не только на постсоветстком пространстве, но и в большинстве стран Запада. В конце 20 века описан феномен, называемый «тенденцией века» (secular trends). На протяжении ХХ века с каждым десятилетием усиливается тенденция к понижению возраста начала алкоголизма и к увеличению риска алкоголизма когда-либо в жизни. Для мужчин 1938 года рождения риск определили, как 8,9%; а для мужчин 1953 года рождения – 20,3%. Феномен проявляется в увеличении потребления алкоголя и терпимого отношения к тяжелому пьянству.

При определении степени риска развития зависимости от алкоголя необходимо учитывать подушевное потребление алкоголя, установившееся отношение к его потреблению, а в среде подростков психологическое давление референтной группы. Текущие статистические данные указывают, что 20-30 % всех госпитализаций и затрат здравоохранения могут быть отнесены к проблемам злоупотребления алкоголем. Также быстрое увеличение употребления алкоголя на душу населения, которое, неуклонно растет, приводит к снижению периода трудоспособности, особенно в странах с высокими показателями потребления спиртного. Губительные последствия для здоровья наступают посредством трех механизмов – через интоксикацию, алкогольную зависимость и в виде прямых биологических последствий, как острых, так и хронических, включая психические заболевания.

Чтобы разработать более эффективную политику по уменьшению потребления спиртного в популяции, важно получить дальнейшую возможность проникновения в суть патогенетических механизмов. Врачи слишком часто не в состоянии обнаружить степень выраженности алкогольных проблем, несмотря на широкую доступность специально разработанных анкетных опросов и лабораторных исследований. Широко признана потребность не только в объективных методах выявления злоупотребления алкоголем в ранней фазе формирования зависимости, но и в изучении их качественных характеристик. Установлено, что употребление спиртных напитков в возрасте до 20 лет приводит к алкоголизму почти в 80% случаев. Индивидуальный риск вредного воздействия алкоголя определяется не только интенсивностью воздействия, но и степенью восприимчивости (уязвимости).

Актуальность проблемы побудила Совет Министров Республики Беларусь своим постановлением от 27 апреля 2006 г. № 556 утвердить Государственную программу национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2006-2010 годы. Одним из приоритетных направлений этой программы является разработка системы эффективных профилактических мероприятий по предупреждению пьянства и алкоголизма.

В настоящее время существует возможность использования многих биологических и психо-социальных показателей для прогнозирования возможности формирования синдрома зависимости и аддиктивной болезни: 1. Изучение генов, формирующих предрасположенность к аддиктивным заболеваниям. 2. Оценка особенностей нейрохимического и нейрофизиологического паттернов индивида, свидетельствующих о возможности формирования аддиктивной болезни; наличие морфологических и функциональных нарушений ЦНС, обусловленных пре-, пери- и постнатальной патологией. 3. Характерологические и личностные особенности индивида, изучение его поведения, включая и патологические формы (девиантное, делинквентное и пр.); этот блок прогностической информации тесно связан с показателями нейрофизиологического паттерна. Риск формирования аддиктивной патологии оценивается посредством сравнения количественных параметров вышеперечисленных факторов. Общий вклад каждого в формирование зависимости от ПАВ остается малоизученным, а это важно учитывать при разработке реабилитационных мероприятий.

Идеология реабилитологии базируется на парадигме единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальных технологий и программ реабилитации. Для высокоэффективного применения реабилитационных мероприятий желательно учитывать оценку реабилитационного потенциала (РП), что в последующем позволит дифференцированно подходить к выбору соответствующих мероприятий. РП объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и уровень личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении - это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Зависимости от ПАВ, рассматриваются сегодня в рамках общего адаптационного синдрома, концепции аддиктивного поведения и стратегий преодоления стресса. Специалисты многих отраслей психологии вовлечены в разработку проблем психологии совладающего поведения (копинг) как междисциплинарной области, изучающей явления регуляции и саморегуляции поведения субъекта, личностное развитие, благополучие, здоровье, ресурсы и продуктивность человека.

Адаптивность и дезадаптивность следует рассматривать не только с позиций теории стресса, но и с позиций изучения возможностей и навыков преодоления жизненных трудностей. Одним из ключевых механизмов формирования зависимости от ПАВ является уход от реальности в ситуациях жизненных трудностей, из-за отсутствия адекватных навыков их преодоления. В последние годы резко возрос интерес исследователей к социальному (в том числе интерперсональному) контексту проблемы алкоголизма. В профилактике этого заболевания, лечении и реабилитации больных важнейшую роль играют социально-поддерживающие сети, к которым относятся семья, друзья, так называемые значимые другие (коллеги, руководители по работе, родственники и т.д.), терапевтические сообщества, группы само- и взаимопомощи. Не будет преувеличением сказать, что их развитие в современном обществе начинает играть ведущую роль в решении проблемы зависимости в целом. Отсутствие социальной поддержки или её низкая эффективность являются фактором риска развития алкоголизма и наркомании, способствуют рецидивам болезни, негативно влияют на продолжительность ремиссий и исход лечения. Несмотря на то, что роль социально-поддерживающих систем в профилактике и преодолении алкоголизма очевидна, неясны конкретные механизмы влияния данного феномена на процесс выздоровления. Представляется целесообразным изучение влияния различных видов социальной поддержки на формирование мотивации к изменению жизненного стиля у больных с алкогольной зависимостью, на ситуацию «вхождения в лечение», создание прочного поддерживающего психотерапевтического альянса между врачом и пациентом. Однако социальная поддержка не всегда вызывает субъективную удовлетворённость реципиента. Это зависит от способности человека воспринимать поддержку. Восприятие социальной поддержки определяется как различие между самооценкой реципиента и оценкой другими, получаемой им помощи. Особенно важна удовлетворённость и уверенность личности в том, что ощущаемая ею нехватка понимания, информации, обратной связи и других ресурсов, необходимых для развития и выздоровления, будет восполнена.

Одним из факторов, способствующих формированию зависимого поведения, является неадаптивность копинг-стратегий (поведения, направленного на преодоление жизненных трудностей). Адаптивным представляется копинг-поведение, направленное на активное разрешение проблем, а неадаптивные копинг-стратегии означают отказ от решения проблем, бегство, уход от реальности (что часто наблюдается при алкогольной зависимости. В рамках совладающего поведения рассматривается факторная модель алкогольных срывов. 1. Факторы, которые увеличивают побуждение пить. 2. Факторы уменьшающие понимание опасности. 3. Факторы, принижающие значимость формирования зависимости. При проблемах зависимых форм поведения очень важным является изучение стратегий совладающего поведения у пациентов, для последующей коррекции и обучения навыкам более адаптивных стратегий. Важным блоком факторов, влияющих на раннюю алкоголизацию, являются психологические факторы. Многих из них нашли отражение в исследовательских работах. Однако, есть особенности психологического статуса, являющиеся предикторами ранней алкоголизации, во многом связанные с генетической составляющей. Агрессия, сохраняющаяся у детей 9-11 летнего возраста и коррелирующая с агрессией родителей, повышает риск формирования зависимости в 9-11 раз. Причем, подобные корреляции характерны для бабушек и дедушек подростков группы риска. Зачастую, такие косвенные генетические эффекты, приводящие к ранней алкоголизации подростков, путают со сценарием социального экологического риска алкогольного поведения. По сравнению с контрольными группами алкоголики обычно показывают увеличенные уровни убийств, враждебности, семейной агрессии, материального ущерба, воровства и других форм преступной деятельности. Еще более важно то, что по сравнению с контролирующим функционированием (КФ), в перспективе агрессивность имеет более непосредственное или прямое влияние на потребление алкоголя. Фактически, многие исследования показали, что агрессивность - один из самых сильных и самых надежных показателей потребления ПАВ в раннем возрасте, злоупотребления и алкогольной зависимости.

Снижение контролирующего функционирования - этиологический предшественник агрессивного поведения, т.к. КФ связанно с агрессией и правонарушениями у более сильных подростков-мальчиков и у девочек с симптомами ненасильственного агрессивного поведения и злоупотреблениями ПАВ. Кроме того, низкое КФ, измеренное в 10-12 летнем возрасте у мальчиков (с наследственной отягощенностью по злоупотреблению ПАВ и без нее), было достоверным прогностическим критерием, чтобы предсказать увеличение агрессии в последующие 2 года и злоупотребление ПАВ к 16 годам. Результаты этих исследований предполагают, что включение агрессивности (чаще генетически обусловленной), как посреднической переменной в отношениях между КФ и потреблением алкоголя будет играть важную роль в прояснении противоречивых данных.

Недостаточно изученными психологическими феноменами, влияющими на алкоголизацию являются дефицит внимания и гиперактивность, чаще обусловленые генетически. Дети с такими проблемами более уязвимы в отношении алкоголизации, чем их сверстники без этих нарушений. При проведении более углубленного исследования оказалось, что у матерей страдающих зависимостью от ПАВ в 2 раза чаще дети страдают дефицитом внимания и гипреактивностью, а в дальнейшем имеют проблемы с алкоголем. Во многих исследовательских работах обсуждается вопрос о роли личностных особенностей во взаимосвязи салкогольной зависимостью. В большинстве работ изучаются преморбидные особенности личности, предрасполагающие к алкоголизации с использованием классической психиатрической систематики психопатий/акцентуаций основанной на работах Э. Кречмера, П.Б. Ганнушкина, К. Леонгарда, А.Е. Личко и др. В этих работах в основном применяется корреляционный анализ для изучения взаимосвязи «личность-болезнь», однако специфичность и чувствительность в данных исследованиях не превышают 70%. Другие исследователи больше ориентированы на психодинамический подход изучения статики и динамики нормального психического развития ребенка, к которым восходят девиации личностного функционирования взрослого человека. Помимо поведенческих паттернов личности изучаются особенности организации интрапсихических структур и прежде всего в системе психологических защит и субъективной проблематики развития личности. По результатам этих исследований личностные факторы предрасположения к наркозаболеваниям сводятся к понятию «пограничное расстройство личности», что также несет оттенок неопределенности особенно с позиций практической принадлежности. Интерес представляют проспективные исследования с изучением лиц, которые позднее стали «проблемно пьющими». Им были свойственны неконтрлируемая импульсивность, экстравертированность, синдром детской гиперактивности, низкая способность к концентрации внимания, низкая толерантность к фрустрации. Вышесказанное подчеркивает необходимость поиска новых дифференцирующих признаков личностной патологии применительно к наркологическим пациентам в свете целей и потребностей лечебных мероприятий, обоснования принципов и выбора стратегии, которые напрямую соотносятся с определением вклада личности в развитие патологии. Взаимовлияние половой сферы и алкогольной зависимости начали изучать еще в последней четверти XIX века.

На сегодняшний день нет четких данных о корреляции между динамикой алкогольной болезни, особенностями личности и социальными установками больных, межличностными отношениями супругов в семьях алкоголиков, квантифицированными показателями половой конституции и конституционально модулированными индексами половой активности, с одной стороны, и характером половых расстройств с другой. В немногочисленных работах по данной тематике в основном отражено влияние алкоголя на формирование половых дисфункций у лиц с различными типами половой конституции. Вопросы влияние половой конституции на формирование алкогольной аддикции практически не освящен. В настоящее время можно говорить лишь о «направленности» взаимовлияний алкогольных и сексуальных проблем. Исследование вопроса по данной проблеме представляет один из аспектов научных исследований по профилактике алкоголизации населения. Дифференцировать значение генетического и средового факторов оказалось возможным, прослеживая судьбы детей, родившихся от больных алкоголизмом, но усыновленных и воспитывавшихся в «здоровых» семьях, в одинаковых условиях с неродными братьями и сестрами. Оказалось, что у лиц из алкогольных семей риск развития алкоголизма значительно выше, чем у их неродных братьев и сестер.

О важнейшей роли генетического фактора в заболевании алкоголизмом свидетельствуют также специальные исследования на одно- и двуяйцевых близнецах. Специальными исследованиями было установлено, что если один из однояйцевых близнецов болен алкоголизмом, то другой имеет в 2-2,5 раза более высокий риск развития этого недуга, чем это бывает у двуяйцевых близнецов, это особенно четко проявляется у женских близнецовых пар. Было показано, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом отцов, риск формирования алкоголизма повышен в 4¬6 раз независимо от социального окружения и условий воспитания. Согласно одному из воззрений существует два типа алкоголизма: I-ый тип развивается под влиянием как средового, так и генетического фактора, II-ой тип не зависит от средовых влияний и полностью формируется путем генетической передачи. I тип начинается в молодом, часто даже в подростковом возрасте, наблюдается только у мужчин, протекает тяжело, сопровождается криминальными наклонностями, которые проявляются не только у больных, но и у их отцов (агрессия в состоянии опьянения). «Наследственный» алкоголизм (II-ой тип) протекает более злокачественно и гораздо труднее поддается излечению. Как показали исследования близнецов, доля наследственности в заболевании алкоголизмом составляет от 50 до 60%. Чрезвычайно важным является тот факт, что алкоголизм губителен не только для самого человека, но и для потомков. Показано, что рожденные в семьях больных дети составляют группу высокого риска по формированию психических, неврологических и соматических нарушений. В связи с этим к ним применимо обозначение «группа множественного риска».

У взрослых детей от родителей, страдающих алкоголизмом, в порядке убывающей частоты встречаются алкоголизм, расстройства личности, аффективные расстройства (чаще депрессии). Умственная отсталость характеризует прежде всего потомство больных алкоголизмом матерей, отражая результат внутриутробного действия алкоголя на плод (алкогольный синдром плода). Другие формы психической патологии встречаются достаточно часто и у детей больных алкоголизмом отцов; особенно часто у взрослых сыновей развивается алкоголизм - в 66,6 %. Однако биологические механизмы развития хронического алкоголизма до сих пор недостаточно ясны. В связи с этим поиск молекулярно-генетических маркеров алкоголизма имеет большое не только теоретическое, но также практическое медицинское и социальное значение, так как может способствовать выявлению лиц с предрасположенностью к этой патологии и проведению соответствующей профилактики, начиная с раннего детского возраста. Геномные исследования, проведенные современными высокоразрешающими методами (микрочипы, или DNA miсrоаrrау) в поисках одного или нескольких «генов алкоголизма», показали, что одного гена, определяющего предрасположенность или устойчивость к этому недугу, нет, а число генов, связанных с индивидуальной чувствительностью, исчисляется многими десятками. Выполненные в последние годы полногеномные исследования больших групп семей, включая колаборационные проекты COGA (collaborative study оп the genetics of alcoholism), позволили выделить отдельные хромосомные районы и гены-кандидаты наследственного алкоголизма. Функция гамма-аминомаслянной кислоты, как ингибиторного нейротрасмиттера, сопряжена с работой мезолимбической дофаминовой системы, ключевая роль которой в алкогольной зависимости доказана сегодня многими исследованиями как человека, так и животных.

Анализ данных о свойстве алкоголя увеличивать концентрацию дофамина в мозге, а также о вовлечении некоторых генов в нейробиологическую дофаминэргическую систему, подтолкнул к исследованиям полиморфизмов различных генов кандидатов. Известно, что передача сигналов через дофаминовые рецепторы DRD2, DRD3 управляет физиологическими функциями, связанными с движением, продуцированием гормонов, токсикоманией и др. D2 рецепторы являются также мишенями антипсихотических лекарственных препаратов, которые используются для лечения нейропсихиатрических заболеваний, в том числе спровоцированных алкоголем. Кроме того, нейротрансмиттер дофамин сильно и избирательно ингибирует также проницаемость сосудов и ангиогенез. Изучение однонуклеотидной замены TaqI.N rs 1800497 в гене дофаминового рецептора DRD2, проведенное в более сорока исследованиях в разных популяциях, выявило связь этого гена с алкоголизмом. Кроме того, данный полиморфизм DRD2 гена ассоциирован с синдромом дефицита внимания, агрессивным поведением подростков, шизофренией и т.д. Важная роль в предрасположенности к алкоголизму отводится в настоящее время гену транспортного белка дофамина DAT. Кроме того, среди генов, полиморфизм которых наиболее часто и доказательно связывают с предрасположенностью к алкоголизму, как правило, анализируются следующие: гены субъединиц алкогольдегидрогеназы: ADHl, ADH2, ADH3, ADH4; гены альдегид дегидрогеназ: ALDHl, ALDH2; ген переносчика серотонина (hSERT) SLC6A4; ген рецептора кортикотропин - высвобождающего фактора CRFRl; ген нейропептидаУ NPY; ген BDNF (нейрогенный фактор мозга) BDNF; гены субъединиц рецептора глутамата GRINl GRIN2B. Алкоголь- и ацетальдегид-дегидрогеназы - основные ферменты метаболизма алкоголя. От конкретного аллельного состояния генов алкоголь- и ацетальдегид-дегидрогеназ зависит более или менее эффективный метаболизм алкоголя в организме, что имеет решающее значение для всех систем органов.

Известные расовые различия в реакции на алкоголь объясняются различной генетической структурой популяций. Так, давно замечено, что у лиц монголоидной расы переносимость этанола снижена. В гене альдегид дегидрогеназы ALDH2 обнаружен аллельный вариант, продуцирующий нефункциональный фермент, который широко распространен в азиатских популяциях. Серотонин – нейромедиатор витальности (определяющий состояние агрессивности, импульсивности, бодрствования, аффекта) центральной и периферической нервной систем. Переносчик серотонина, кодируемый геном SLC6A4, является мишенью воздействия препаратов-антидепрессантов. Более короткий аллель (S) данного гена, как показано, ассоциирован с более ранним началом и более тяжелыми формами алкоголизма. Ген NPY в норме экспрессируется, и кодируемый им пептид обнаруживается в нормальных зрелых нейронах коры головного мозга. Показано, что он способствует пролиферации клеток-предшественников нейронов при постнатальном развитии ребенка. Ген имеет аллельный вариант LEU7PRO, который, как недавно было показано, является фактором риска развития алкогольной зависимости. Ген BDNF играет очень важную роль в патофизиологии алкоголизма; он участвует в выживании нейронов коры головного мозга, повреждение которых индуцируется алкоголем. Оценив генетическую предрасположенность, выявляемую по определенным генам у конкретных носителей как можно в более раннем возрасте, мы получим возможность проводить у носителей аллелей риска обоснованные предиктивные меры, не позволяющие развиться недугу. Изучение и оценка отдельных факторов алкоголизации не позволяет избежать ошибочных заключений в большинстве случаев. Более рационально изучать эти паттерны в совокупности. Обеспечение эффективности данных мероприятий невозможно без изучения данной проблемы с позиций комплексного научного подхода, охватывающего клинико-биологические и социально-психологические аспекты.

 

 Поделитесь