19 мая 2020 г.

«Мифические вопросы» и реальные ответы о питании при сахарном диабете второго типа

«Мифические вопросы» и реальные ответы о питании

В повседневной практике врачу-эндокринологу приходится отвечать на множество вопросов пациентов. Чаще всего это вопросы, касающиеся питания, образа жизни при сахарном диабете. Но в тех случаях, когда вопросы есть, а ответ на них получить негде, среди больных рождаются «мифы», которыми они охотно делятся друг с другом. Задача эндокринолога – развеять подобные «мифические вопросы» и помочь пациентам разобраться с реальным положением вещей. Доцент кафедры эндокринологии БГМУ, кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог высшей категории Елена Ивановна Шишко поможет в этом.

 

– Влияет ли характер питания на возникновение сахарного диабета?

– Да, влияет. В настоящее время пища характеризуется высокой калорийностью, непропорционально большим количеством легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров животного происхождения (колбасные изделия, копчености, сосиски, сардельки, котлеты, шницели, пельмени, жирные бульоны, сметана, майонез, сливочное масло, жирные твердые сыры, картофель, чипсы, белый хлеб, пирожные, печенье, крекеры, соленые орешки, пиво, водка, сладкие безалкогольные напитки и др.). Такая комбинация дает быстрое и длительное насыщение, но при этом вызывает тяжелейшие нарушения обмена веществ. Регулярное питание типа «фастфуд» не только многократно увеличивает вероятность заболеваемости сахарным диабетом, но и смертельно опасно. Американский журналист Морган Спарлок поставил над собой эксперимент – он месяц ел только в ресторанах быстрого питания. В результате мужественный журналист из здорового, а это было зафиксировано врачами до начала эксперимента, превратился в тяжелобольного. После окончания эксперимента у него был обнаружен полный набор тяжелейших патологических изменений, которые могут привести в будущем к инфаркту, инсульту и сахарному диабету, масса тела увеличилась на 12 кг, а печень стала такой, как у хронического алкоголика, и это при том, что на протяжении месяца он не употреблял спиртного. Помимо всего этого, еще и резко ухудшилась потенция. Ему понадобилось около года диетического питания, чтобы вернуться к исходному состоянию.

 

– Если у меня родственники заболели сахарным диабетом в зрелом возрасте, то мне его тоже не избежать?

– Действительно, риск заболеть этим недугом в данной ситуации есть, так как роль наследственности при сахарном диабете 2 типа (СД 2) очень высока. Но положительная сторона данного типа диабета в том, что его можно предотвратить. Если вы будете вести здоровый образ жизни, правильно питаться и много двигаться, а, главное, будете иметь нормальный вес с талией у женщин до 80 см, а у мужчин до 94 см, то вероятность развития сахарного диабета у вас чрезвычайно мала. И даже при наличии семейной предрасположенности болезнь если и разовьется, то намного позже.

 

– Если есть много сладкого, то обязательно заболеешь сахарным диабетом?

– Сам по себе сахарный диабет только от поедания сладостей не возникает. Если у вас нет наследственной предрасположенности к диабету, нормальные вес и физическая активность, то сладости вам можно есть. Но если ваши близкие родственники страдают СД 2, а употребление сладостей приводит к развитию у вас ожирения, то вы в группе риска по сахарному диабету. Но в тоже время вы точно также окажетесь в группе риска, если у вас есть ожирение, малоподвижный образ жизни, и при этом вы практически не едите сладостей, а вес растет от потребления жирной пищи (колбасы, сала, майонеза, гамбургеров, чипсов, пива и прочих совсем не сладких продуктов). Т. е. проблеме не в сладком, а в массе тела!

 

– Влияет ли частое и обильное потребление картофеля на риск возникновения СД 2?

– Да, частое и обильное употребление картофеля повышает риск развития СД 2. Этот факт установили ученые из Гарвардского университета. В широкомасштабном долговременном исследовании, продолжавшемся в течение 20 лет, принимали участие 84.555 американок. Ученые подсчитали, что у женщин, потреблявших много картофеля, риск развития СД 2 в течение 20 лет возрос на 14 % по сравнению с теми, кто употреблял картофель мало. У любительниц картофеля фри риск сахарного диабета оказался еще выше и составил 21 %. Больше всего пострадали любительницы картофеля, имевшие ожирение. Это обусловлено известным фактом – картофель содержит большое количество углеводов. Но в исследовании не учитывался способ приготовления картофеля, а жарка делает его еще и сверхжирным.

 

– Повышает ли регулярное употребление сладких безалкогольных напитков вероятность возникновения СД 2?

– Да, регулярное употребление сладких безалкогольных напитков повышает вероятность возникновения СД 2. Ученые Гарвардской школы здравоохранения в течение восьми лет наблюдали за 52 тыс. американок, потреблявших эти напитки. На большом статистическом материале было показано, что для женщин, ежедневно пьющих сладкую газировку, риск заболеть СД 2 на 83 % больше, чем для тех, кто ее не употребляет. И еще – употребление газированных напитков повышает риск развития остеопороза.

 

– Какие продукты прежде всего надо ограничивать в рационе пациента с СД 2?

– Калорийность пищевого рациона пациента с СД 2 рекомендуется снизить, в первую очередь, за счет ограничения потребления жиров. Следует убрать из питания диабетика высококалорийные продукты, богатые жирами и/или сахарами. Имеется в виду – отказаться от животных жиров и продуктов, которые содержат много жира. В «черный список» входят: колбасы, сосиски, копчености, сливочное масло, сало, жирные сорта мяса (свинина, баранина, жирная говядина), кожа птицы. Запрещаются сливки, сметана, майонез и другие готовые соусы. Внимание следует обратить на то, что слишком богаты жирами полуфабрикаты (фарш, пельмени, замороженные блюда), консервы, содержащие масло, а также сдобное и слоеное тесто. Шоколад, мороженое, кондитерские изделия часто содержат одновременно большое количество сахара и жиров. Поэтому они негативно влияют на массу тела, и их рекомендуется полностью исключить из рациона. Что касается жиров растительного происхождения, то известно, что в них содержатся ценные полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты, однако по калорийности они эквивалентны животным жирам. Поэтому у этих продуктов, хоть и меньше, но тоже есть ограничения: количество растительного масла (любого) – не более 2 столовых ложек в день, а также жирные сорта рыбы – не более 100 г в день. Орехи или семечки необходимо ограничить до 50–70 г в день, причем заменяя основной прием пищи.

 

– Как правильно снизить избыточный вес при СД 2 типа?

– Для снижения массы тела врачи, как правило, рекомендуют энергетическую ценность суточного объема потребляемой пищи уменьшать на 500–1000 ккал: женщинам нужно потреблять 1200–1500 ккал в сутки, мужчинам – 1500–1700 ккал в сутки. Лечить СД 2 типа голоданием не рекомендуется. Стремительное похудение не желательно. Оптимальный его темп – до 0,5 кг в первую неделю. Годовая цель – минус 10–15 % от исходного веса. После 6–12 месяцев соблюдения рекомендаций по рациональному питанию врачу совместно с диабетиком нужно провести оценку результатов лечения и сконцентрироваться на том, чтобы поддерживать достигнутую массу тела или, если нужно еще похудеть, то эту цель надо сформулировать. В любом случае следует пересмотреть рекомендации, которые были даны ранее, какие-то ограничения рациона нужно усилить, а каких-то продуктов пациент может позволить себе есть и побольше.

 

– Что можно есть пациенту с СД 2 без риска развития осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы?

Прежде всего – это продукты с умеренной калорийностью: нежирные сорта мяса, рыбы и птицы (без кожи) до 100 г в день, творог (до 4 % жирности), молоко и кисломолочные продукты с жирностью до 2,5 %. Много клетчатки содержат зерновой хлеб, макаронные изделия из муки грубого помола, цельнозерновые крупы, бобовые. Кисло-сладкие фрукты (яблоки, апельсины, мандарины, киви и др.) также нужно потреблять умеренно (не более 2–3 шт. в день). Овощи (огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, капусту, зелень) и грибы разрешается употреблять свободно, без ограничений. Они содержат мало калорий, в то же время богаты витаминами, минералами и клетчаткой. Эти продукты заполняют желудок, создавая ощущение насыщения без лишней нагрузки калориями. Их желательно есть с добавлением небольшого количества растительного масла или лимонного сока, или несладкого йогурта, после термической обработки без большого количества жира (не жарить!). Картофель, как уже указывалось, надо ограничивать использованием в супах и не более 1–2 раз в неделю в гарнирах. Свекла и морковь также использоваться часто не должны, так как у этих продуктов высокий гликемический индекс (см. ниже), что может повысить уровень сахара в крови.  

– Какие основные правила надо выполнять пациенту с СД 2 в режиме питания для поддержания нормальных показателей глюкозы в крови?

– Пациенту с СД 2 надо питаться 5–6 раз в день небольшими порциями. Такой режим питания имеет значительные преимущества. Уменьшается чувство голода, которое возникает из-за понижения калорийности рациона. В то же время нормализация сахара в крови может быть достигнута и при трехразовом питании. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе рекомендуют следующее: жиры (преимущественно растительные) – не более 25 %; углеводы (в основном, сложные) – 50–55 %; белки (животные и растительные) – 15–20 %. Насыщенные жиры должны составлять не более 7 % общей энергетической ценности суточного рациона. Это жиры, которые содержатся преимущественно в продуктах животного происхождения. Рекомендуется максимально уменьшить употребление транс-ненасыщенных жиров (транс-жирных кислот). Это технологически обработанные растительные жиры, на основе которых выпускаются маргарин, кондитерские изделия, готовые соусы и т. д.

 

– Если я не буду есть углеводы при сахарном диабете, будет ли уровень сахара в крови нормальным?

– К сожалению, не все так просто. Углеводы жизненно необходимы нам, т. к. глюкоза – это источник энергии для нашего организма, а получить ее мы можем только из углеводов. В рационе больного СД углеводы должны составлять 60 % суточной калорийности. Все дело в их виде и количестве. Чтобы не было быстрого и выраженного подъема глюкозы в крови после еды, не рекомендуется есть легкоусвояемые углеводы (сахар, сахаросодержащие продукты, сладкие напитки, фруктовые соки, виноград или другие сладкие фрукты и т. д.). А вот медленноусвояемые углеводы – каши (гречневая, перловая, овсяная, бурый рис), овощи, не сладкие фрукты – в питании должны быть обязательно. Только их не должно быть слишком много!

 

– Правда ли, что больному сахарным диабетом можно есть только гречневую кашу, а картофель и макароны нельзя?

– Неправда. И каша, и картофель, и макароны относятся к медленноусвояемым углеводам, все дело в их виде, количестве и заправке. Крупы при диабете могут быть любыми (кроме манной и кукурузной), но не дроблеными, как продукт для быстрого приготовления, а цельнозерновыми. Иначе это уменьшает количество клетчатки в данном продукте. Кроме того, каша должна быть сварена на воде или с добавлением нежирного молока, без добавления масла. Если вспомнить о рисе, который содержит тоже много углеводов, то лучше отдать предпочтение бурому рису, а не шлифованному. Макароны лучше выбирать твердых сортов пшеницы (класса А) и не доводить их до слишком разваренного состояния, они должны быть с легкой твердинкой, что в меньшей степени повысит глюкозу в крови. Картофель можно есть не чаще 2 раз в неделю (200 г – порция), но не жаренный, а отварной, запеченный, тушеный, в «мундире» и без добавления масла.

 

– Какие особенности питания у диабетика со вторым типом диабета на инсулинотерапии?

– Принципы питания у пациента на инсулинотерапии с избыточным весом или только на таблетированных препаратах совершенно одинаковые, но задача осложняется тем, что инсулин повышает аппетит. Поэтому пациенту с СД 2 на инсулинотерапии следует научиться подсчитывать углеводы по системе хлебных единиц, как это делают пациенты с СД 1. Кроме того, чтобы проще ориентироваться в выборе продуктов с меньшим количеством углеводом, следует чаще употреблять продукты с низким гликемическим индексом, информацию которого можно найти во многих литературных источниках.

 

– Что такое гликемический индекс и что означают цифры этого показателя?

– Гликемический индекс (ГИ) отражает скорость расщепления углеводов в организме, а следовательно – характеризует динамику повышения уровня глюкозы в крови после употребления того или иного продукта по сравнению с эталоном (глюкозой или белым хлебом). Различают группы продуктов с низким, средним и высоким ГИ. Низкий ГИ равен 55 ед. и менее, средний – 56–69 ед., высокий – 70 ед. и более. Чем выше ГИ продукта, тем быстрее поднимается уровень сахара в крови после употребления продукта в пищу. Например, у картофельного пюре ГИ составляет 90 ед., следовательно, после употребления данного продукта глюкоза в крови повысится почти равнозначно после приема обычного сахара. В то же время у овощей с клетчаткой (помидоры, огурцы, кабачки, баклажаны и т. д.) ГИ составляет 10–15 ед., что позволяет отнести их в категорию продуктов частого употребления. Такие таблицы с ГИ можно найти в литературных и электронных источниках.

 

– Сколько можно есть «полезных» жиров, содержащих Омега-3, пациенту с ожирением?

– По результатам крупномасштабных европейских исследований по здоровому питанию, оптимальная количество готового продукта, содержащего Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты составляет 560 г в неделю для мужчин всех возрастов и женщин в менопаузе. Для женщин детородного возраста, в том числе беременных и кормящих, – 280 г. Даже прием 140 г жирной морской рыбы в неделю приносит ощутимую пользу. Лучше всего потреблять жирные сорта морской рыбы в вареном или запеченном виде. Жиры, благодаря которым морская рыба оказывает благотворный эффект, присутствуют также в 1 столовой ложке льняного, оливкового, рапсового, соевого и хлопкового маслах.

 

– Если печенье, вафли и прочие сладости вместо сахара содержат фруктозу, можно ли их есть в большом количестве?

– Несмотря на то, что фруктоза медленнее всасывается в кишечнике, чем сахар, она точно так же повышает глюкозу в крови. Кроме того, фруктоза по калорийности приравнивается к глюкозе, а в печенье или вафли, наверняка, добавлены жиры, что уж совсем не безопасно для лиц с уже имеющимся избытком веса. Более того, фруктоза не вызывает насыщения и после такой еды опять хочется есть! И, по последним исследованиям, фруктоза повышает вероятность «ожирения» печени.

 

– Можно ли есть мед пациенту с СД 2, ведь он состоит не из глюкозы, а из фруктозы?

– На самом деле мед содержит глюкозу и фруктозу в равных соотношениях и повышает уровень глюкозы в крови также, как и сахар. Но малые количества меда допустимы (1 кофейная ложечка в день).

 

– Правда ли, что алкоголь снижает уровень глюкозы в крови? Если да, получается его можно использовать для снижения высокого сахара в крови?  

– Действительно, сахар в крови падает после приема крепкого алкоголя потому, что алкоголь блокирует поступление углеводов из печени в кровь! В организме два источника повышения сахара в крови: углеводы из пищи и глюкоза из печени. Когда в кровь поступает недостаточное количество углеводов из пищи, а механизм, препятствующий этому падению (глюкоза печени) заблокирован алкоголем, то уровень сахара в крови падает ниже 3,3 ммоль/л, т. е. развивается тяжелая гипогликемия. Однако достаточно высокий сахар в крови (более 8 ммоль/л) от спиртного не снижается. Поэтому это утверждение не имеет применения в жизни.

 

– Почему опасно употреблять алкоголь людям с сахарным диабетом?

– Употребление алкоголя лицами с СД может быть опасным по следующим причинам:

  • алкогольное опьянение уменьшает вероятность распознавания симптомов гипогликемии;
  • нарушение сознания гипогликемической природы может быть принято за опьянение, а это может привести к тому, что не будет своевременно оказана помощь;
  • алкоголь ухудшает защитную реакцию организма на снижение уровня сахара в крови;
  • утром синдром похмелья может маскировать признаки ночной гипогликемии;
  • прием алкоголя сам по себе или в сочетании с активными движениями (например, танцами, бурным сексом) может спровоцировать тяжелую отсроченную гипогликемию;
  • алкоголь высококалорийный продукт (особенно пиво, водка, коньяк) и частое его употребление  приведет к повышению массы тела.

 

– Какие алкогольные напитки можно употреблять при сахарном диабете?

– Употребление алкоголя при СД разрешается в умеренных количествах. Для мужчин не более 2 условных единиц в сутки, для женщин – 1 условная единица. Каждая условная единица эквивалентна 15 г чистого спирта (этанола).

Такое количество спирта содержат 300 г пива, 140 г сухого вина или 40 г крепких напитков. Лучше употреблять напитки с малым содержанием сахара – сухие вина, яблочное вино, шампанское брют. Не следует употреблять алкогольные напитки с большим количеством сахара (ликеры, наливки, десертные и крепленые вина). Следует помнить, что употреблять спиртное диабетикам можно только при здоровой печени, отсутствии панкреатита, алкогольной зависимости, выраженной диабетической нейропатии, нормальных показателях холестерина и триглицеридов в крови. Согласно результатам одного из многочисленных исследований, риск развития СД 2 у субъектов, употребляющих более 36 г алкоголя в день, на 50 % выше по сравнению с теми, кто употребляет 1,7 г алкоголя в день.

 

– Помогает ли хирургия в лечении диабета? 

Помогает! 90 % случаев диабета связаны с избыточным весом. Исследования показывают, что 83 % пациентов после хирургического лечения ожирения (желудочного шунтирования) перестали принимать диабетические препараты. Через 10 лет после операции одна треть пациентов продолжают сохранять хороший контроль сахара в крови без лекарств. 

 

– Можно ли поститься при сахарном диабете?

– Да, это возможно, но только в случае компенсированного течения СД, нормального артериального давления и под контролем врача-эндокринолога. В остальных случаях соблюдение поста не рекомендуется. Необходимо отметить, что ни в христианской, ни в мусульманской, ни в иудейской религиозной традиции соблюдение поста для болящих не является обязательным.

 

– Разрешены ли подсластители в рационе больных диабетом?

– Допустимо употреблять подсластители, не содержащие калорий. В их перечень входят аспартам, сахарин, ацесульфам калия. Фруктозу в качестве подсластителя использовать не рекомендуется. Несмотря на то, что для ее усвоения не требуется глюкоза, она повышает глюкозу в крови меньше, чем сахароза или крахмал, при этом негативно влияет на холестерин и повышает аппетит. Можно умеренно включать в рацион фрукты и овощи. Это продукты, которые содержат фруктозу в природном виде. Еще одна группа подсластителей – это сорбит, ксилит, изомальт (многоатомные спирты или полиолы). Они калорийны, но у них низкий гликемический индекс, и с ними пациент получает меньше калорий, чем когда ест «обычный» сахар. Для этих подсластителей характерным является такой побочный эффект, как диарея. Не доказано, что они помогают нормализовать сахар в крови или похудеть. Как правило, диабетические продукты содержат фруктозу, ксилит или сорбит. В свете сказанного выше их не целесообразно включать в рацион при диабете.

 

– Какие напитки можно употреблять при сахарном диабете?

– Рекомендуется употреблять следующие напитки:

  • вода (минеральная, питьевая);
  • чай (несладкий или подслащенный низкокалорийным сахарозаменителем) – зеленый, черный, травяной;
  • кофе (несладкий или подслащенный низкокалорийным сахарозаменителем);
  • напитки с низким содержанием калорий и углеводов (овощные соки, кефир, смузи и др.).

 

– Можно ли подсчитать количество белков, жиров и углеводов в порции без таблиц и справочников?

– Очень не многие пациенты соглашаются подсчитывать калории, содержание углеводов, гликемический индекс и т. п. Для таких пациентов было разработано несколько методов подсчета. Один из них, который в англоязычной литературе называется «The Zimbabwe hand jive», что можно перевести как «Зимбабвийские правила руки». Эти правила были впервые применены доктором К. Мауджи в Зимбабве для обучения местного населения правильному питанию. Впоследствии их стали применять и в других странах (например, в Канаде, Австрии, Великобритании). Количество белков, жиров и углеводов в порции на день определяется следующим образом:

  • Углеводы (фрукты и продукты, содержащие крахмал). Размер порции равен одному или двум вашим сжатым кулакам в зависимости от активности образа жизни (рис. 1).

Размер порции углеводов

 

  • Овощи. Размер порции овощей – это объем, равный тому, сколько могут вместить обе ладони. Выбирайте овощи с низким гликемическим индексом (капуста, салат, огурцы, помидоры и т. д.). Картофель в это число не входит.

Размер порции овощей

 

  • Белки (мясные и рыбные продукты). Размер куска мяса равен ладони и толщиной с мизинец. Так же рассчитывается потребление хлеба.

Размер порции белкового продукта

 

  • Жиры. Жиры необходимо ограничить в порции до размера кончика большого пальца.

Размер порции жирного продукта

 

Второй способ обойтись без утомительных расчетов – это воспользоваться «правилом тарелки». Суть этого правила заключается в следующем. Обычная обеденная тарелка диаметром 20–25 см мысленно делится пополам, а затем одна получившаяся половина – еще раз пополам. Таким образом, на тарелке будут три сектора – один большой и два поменьше (см. рис. 5).

«Правило тарелки» 

Первый сектор

Предназначается для таких продуктов, как салат, брокколи, цветная капуста, капуста белокочанная, помидоры, шпинат, зелень, лук, огурцы, морковь, грибы, перец, репа.

Второй сектор

Заполняется такими продуктами, как макаронные изделия, зерновой хлеб, молочные продукты, крупы, бурый рис, грибы, фасоль, зеленый горошек, фасоль, тыква.

Третий сектор

В этом секторе могут присутствовать такие продукты, как нежирная говядина, курица или индейка без кожи, рыба (например, тунец, лосось, треска, щука и др.), нежирный сыр и т. д.

 

– Какова роль физической активности у лиц с сахарным диабетом?

Физические нагрузки эффективнее, чем диета, они снижают риск возникновения СД (физические нагрузки на 48 %, а диета – на 31 %). Хотя одно другого не исключает, а дополняет, поскольку комбинирование диеты и физические нагрузки снижают риск заболеть СД 2 на 58 %. Регулярные физические нагрузки у лиц с СД 2 способствуют увеличению переработки глюкозы мышцами, что ведет к снижению повышенного уровня сахара в крови и уменьшению инсулинорезистентности. Эффект поглощения глюкозы мышцами сохраняется до 48 часов после физических нагрузок. Если физические нагрузки носят регулярный характер, то это позволяет уменьшить дозы лекарственных сахароснижающих препаратов, а в некоторых случаях и вовсе их отменить. Самой оптимальной физической нагрузкой является ходьба шагом среднего темпа без остановок 30 минут 3–4 раза в неделю.

Беседовала Юлия Личевская, студентка 5-го курса лечебного факультета,
фото Дмитрия Зеленковского


 Поделитесь

«Сдавать кровь во имя здорового мира»
3 июня
«Сдавать кровь во имя здорового мира»
(ко Всемирному дню донора крови)
 
 
Ректорат
1 июня
Ректорат
в формате видеосвязи
 
Особенности ведения сахарного диабета
1 июня
Особенности ведения сахарного диабета
в период пандемии COVID-19
 
 
Народный театр «Эскулапы»
29 мая
Народный театр «Эскулапы»
– реалии жизни приняты, творчество продолжается
 
 
Распределение выпускников
22 мая
Распределение выпускников
состоялось в БГМУ
 

 
 
© 1921—2020 Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».
При перепечатке текстовой информации и фотографий гиперссылка на сайт обязательна. Все права на графические и текстовые материалы принадлежат их авторам.
 
Контактная информация

220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83
Тел: +375 17 277-12-01. Факс: +375 17 277-12-02
Эл. почта: bsmu@bsmu.by